皮肤CT在常见皮肤肿瘤中的应用进展

付旭晖 范 星 综述 杨 森审校

皮肤CT在常见皮肤肿瘤中的应用进展

付旭晖 范 星 综述 杨 森∗审校

共聚焦激光扫描显微镜1995年开始应用于临床辅助诊断，它具有高分辨率、实时、无创、动态以及可重复性的特点。近年来其对皮肤肿瘤性疾病的良恶性鉴别诊断、早期恶性肿瘤的辅助诊断、手术范围选择及术后随访等方面都有很高的应用价值，所占优势也日益显著。

皮肤CT； 皮肤肿瘤

1 共聚焦激光扫描显微镜的基本概况

共聚焦激光扫描显微镜(Confocal Laser Scanning Microscopy,CLSM)1985年问世,1995年首次应用于人活体皮肤成像,采用点光源代替传统光镜的场光源,样品在激光的激发下发射出沿各个方向的反射光,再经过计算机对信号处理成像,可对细胞或组织进行类似计算机断层扫描(CT)的连续光学切片,也称作“皮肤CT”。它利用组织和细胞对激光的反射和折射系数不同,对皮肤结构进行实时、动态扫描成像,图像以明暗程度显示出不同的组织细胞结构。皮肤CT成像具有高分辨率及无创性的优点,逐渐成为一种新的临床辅助诊断手段开始应用于皮肤科临床和科研工作中。

2 对皮肤肿瘤性疾病的辅助诊断进展

对皮肤肿瘤性疾病,人们主要关注的是其生长部位和良恶性,与金标准组织病理相比,皮肤CT既是一种无创的检查方法,又能早期判断其良恶性和确定肿瘤手术边界,更能为术后提供可靠的随访。现将近年来其在皮肤肿瘤中的应用进展介绍如下。

2.1 肿瘤良恶性的鉴别诊断 黑素瘤(malignant melanoma,MM)是一种高度恶性的肿瘤,占皮肤恶性肿瘤的第三位,临床上需要与色素痣、脂溢性角化病等进行鉴别。皮肤CT对于临床典型及不典型MM的诊断均具有一定的优越性。1其图像特征包括表皮细胞排列紊乱,散在分布高折光颗粒和树枝状的Paget样细胞,在表真皮交界处不典型细胞呈散片状分布,细胞不成巢状和密度不均匀,但树枝状的Paget样细胞和朗格汉斯细胞及树枝状黑素细胞在皮肤CT图像中很难鉴别,容易出现误诊。2在浅表播散型MM中,表皮结构严重紊乱,蜂窝状分布模式模糊,角质形成细胞的边界模糊或缺失,色素在皮损中分布不均匀,颗粒状的高折光结构在表皮全层和真皮浅层可见；侵入性MM的细胞则表现为明亮的圆形、椭圆形或树枝状结构分布于真表皮交界处及皮肤浅表层,黑素细胞巢中单个细胞占优势,这些巢表现为圆形或椭圆形明亮结构,边界不清。但由于激光扫描深度的限制,在皮肤CT下关于侵入性的MM与原位MM的侵入特征描述不十分可靠。

色素痣(pigmented nevus,PN)是由痣细胞组成的良性新生物,因黑素含量较多,对比明显,故显像清晰,痣细胞常位于真表皮交界处或真皮乳头处,为明亮的圆形或椭圆形,呈巢状排列,核不易分辨,在痣细胞巢内的细胞边界常较模糊,真皮浅层毛细血管常扩张并可见血流增加。3脂溢性角化(seborrheic keratosis,SK)是角质形成细胞成熟迟缓形成的一种良性表皮内肿瘤。在皮肤CT图像中,可见境界清晰的脑回状结构和被角质形成细胞包裹的圆形窝状的均匀折光性组织。

某些情况下,色素性SK在临床上难以与MM区别,而皮肤CT能显示色素性SK的脑回样结构,角质细胞中有大量的黑色素。4PN与MM的鉴别在于临床特点,后者常不对称、边界不清楚、边缘不光滑、颜色不均匀,瘤体发展迅速、易破溃、出血,可形成不规则瘢痕,而良性痣着色一致,边缘整齐,表面光滑、柔软,大小和颜色恒定,但鉴别非典型的PN和MM会有困难。Langley等5较早描述了两者皮肤CT的图像特点:良性痣黑素细胞形态单一,细胞呈明亮的圆形或椭圆形,细胞聚集成巢状结构,角质形成细胞间隔较清晰；MM表现为细胞形态多形性,不规则,细胞排列混乱,间隔缺失,细胞呈树枝状分枝或不规则状。有研究者通过对近5万个黑素瘤皮损的扫描图像资料进行分析,评估CLSM诊断黑素瘤的准确性,发现与皮肤镜相比,皮肤CT具有较高的敏感性,但具有相似的特异性。5,6Erfan等7在4例唇黑斑患者的扫描图像中,显示表皮交界处都有明显的树枝状细胞并且在组织学上确定是正常的黑素细胞。可见皮肤CT对诊断色素性皮损具有较大的应用价值,特别稍具有临床特点的MM,其特点能在皮肤CT中很好的显示,8但色素性皮损的良恶性鉴别标准需要进一步研究并需要经过大规模的双盲临床研究验证。

2.2 早期恶性肿瘤的辅助诊断 皮肤CT作为一种无创的诊断手段对于早期恶性肿瘤的辅助诊断具有独特优势。日光性角化病(AK)是日光长期曝晒损伤皮肤所引起的一种癌前期损害,中老年肤色白皙者容易发病,部分患者有进展为鳞状细胞癌(SCC)的风险,有效的早期诊断对选择合适的治疗方案极为重要。

SCC是起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤,癌细胞倾向于不同程度的角化。AK和SCC的诊断表述为过度角化、不规则的蜂巢状结构和模糊不清的角化细胞边界,9皮肤CT图象中AK的角质层可表现为角化过度和角化不全,棘层和基底层的细胞核呈多型性,表皮突呈拉长状态,而SCC图像中排列紊乱较AK明显,表皮层皮肤亦常受累,故皮肤CT对于AK的早期癌变有较好的指导作用。但有时因AK高度角化过度常成像不清晰,而真表皮交界处以下的受累组织不易显像。10

基底细胞癌(BCC)是最常见的皮肤肿瘤之一,在光学显微镜下,BCC以带有异型细胞核的典型细胞巢为特征。皮肤CT可辨认边缘位于表皮或真皮上层的肿瘤。其图像特征为表皮增厚,可见到表皮细胞不典型增生,正常的蜂巢结构消失；真皮浅层血管显像增强,血管扩张、扭曲,具有树枝状的分支,在基底细胞癌的动态图像中,可以看到较大的白细胞沿着血管内皮细胞慢慢移动。11,12肿瘤的边缘折光率通常较低,肿瘤组织中央有时可见明亮的树枝状高折光结构,可能为黑素细胞、Langerhans细胞或噬黑素细胞,胞浆折光强,边界清晰。13,14Gonzalez等12最早描述了BCC的5个病理诊断标准,包括基底细胞核呈单一瘦长形态、基底细胞核朝向一致、显著炎细胞浸润、血管增生和表皮细胞呈多型性。Nori等11使用皮肤CT对145例患者的152块皮损(其中83例组织病理确诊为BCC)进行了上述诊断标准的验证,单一形态瘦长的基底细胞核的特点,敏感性为100%,但由于在扁平苔藓、传染性软疣、蕈样肉芽肿等的图像中也能见到,其特异性仅71%。

由此可见,虽然皮肤CT作为早期恶性肿瘤的诊断标准有不足之处,但是仍能够提供重要的辅助诊断信息。

3 在皮肤肿瘤手术和疗效评估中的作用

皮肤CT可为皮损术前或非手术治疗提供非侵入性评估,在肿瘤皮损和正常皮肤之间可显示清晰的分界,提高术前和术中肿瘤边界判定的准确性,有利于莫氏手术范围的选定。15Diaconeasa等16通过对38例皮肤肿瘤皮损进行术前扫描,35处皮损得到确诊,成功率达92%。皮肤CT具有能提供活体组织原位、无创、实时及动态成像的特点,故可使手术最大限度的保留正常组织,提高治愈率,同时也是临床评估疗效和复发的重要手段。17Webber等18对8例BCC患者手术治疗8～12周后评估,也显示出了其优越性,最近, Venturini等19使用皮肤CT对20例BCC患者(经组织病理检查确诊)经光动力治疗(MAL－PDT)3个月后随访观察,发现其中5处皮损中有癌组织残留(与进一步组织病理完全符合),皮肤CT的敏感性和特异性都高达100%。另外,皮肤CT能够发现AK术后的早期复发,通过对6例患者的10处皮损(经组织病理确诊为AK)分别在3和12个月后进行术后随访,发现有2例复发,并再次经组织病理确定。20可见在BCC疗效评估和AK的术后随访中,皮肤CT能够动态观察疾病发展情况,为提前干预提供依据,是一种无创、快速、可靠的选择。

综上所述,皮肤CT实时、无创、高分辨率的特点在皮肤肿瘤性疾病的诊断和治疗中得到了充分的发挥。皮肤CT的应用提高了对皮肤肿瘤性疾病,特别是恶性肿瘤的早期诊断率。皮肤CT能在组织病理和手术前提供皮损区和正常皮肤信息,确定典型皮损区域,从而选择理想的病理取材部位和肿瘤的手术边界；同时也能对患者术后随访以及非手术疗法效果进行评估。但皮肤CT在皮肤肿瘤性疾病,特别是恶性肿瘤的辅助诊断、治疗以及效果评估中也有局限性,由于其物镜构造和成像深度的限制,也有许多不足之处,如内眦、眼睑等不平整部位,皮肤深部肿瘤以及日光性角化等皮损较厚部位,皮肤CT将不再适用或是效果不佳,相信随着成像技术的进步,这些不足之处都能得到解决。皮肤CT在肿瘤性皮肤病的早期诊断中将发挥越来越大的作用,也预示皮肤影像学在皮肤病的诊断及治疗效果评价中将会占有更加重要的地位。

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(收稿:2013－03－09 修回:2013－07－20)

The application of Confocal Laser Scanning M icroscopy in common skin tumors

FU Xu-hui,FAN Xing,YANG Sen.Department ofDermatology,The First Affiliated Hospital ofAnhuiMedical University,Hefei,230032

Confocal Laser Scanning Microscopy(CLSM)has been used in clinical diagnosis since 1995, which has the features of real－time,non－invasive,high－resolution,dynam ic and repeatability.In recent years,the technique has been widely applied in the differential diagnosis of skin benign and malignant tumors,the early diagnosisofmalignant tumors,surgery range selection and follow－up of treatment and postoperation.

Confocal Laser Scanning Microscopy；neoplastic skin diseases

安徽医科大学第一附属医院皮肤科,合肥,230032

∗通信作者