全髋关节术后假体周围骨折治疗进展

张 盼，李同林，魏成建

全髋关节术后假体周围骨折治疗进展

张 盼，李同林，魏成建

全髋关节置换术后股骨假体周围骨折是临床上颇具挑战性的难题，已成为继假体松动和复发性脱位之后导致髋关节翻修的第3位最常见原因。股骨假体周围骨折治疗难度大，手术失败率高，且有一定的致死率。正确认识并避免导致股骨假体周围骨折的危险因素，掌握股骨假体周围的Vancouver分型及各类型骨折的治疗原则，是获得可靠疗效的保证。

全髋关节置换术；股骨假体周围骨折；分型；治疗方法

全髋关节置换术（total hip arthroplasties，THA）后，高龄病人生存期延长及活动量增加，使得股骨假体周围骨折（periprosthetic femoral fractures，PFF）的发生率及复杂性增加。PFF已成为继假体松动和复发性脱位之后导致髋关节翻修的第3位最常见原因。较公认的危险因素包括年龄、性别、创伤、固定方式、假体松动、翻修、骨溶解、术前疾病、骨质疏松、假体类型和手术技术等。Singh等[1]认为，女性和高龄是独立的危险因素。正确认识股骨假体周围骨折的危险因素，掌握PFF Vancouver分型及治疗原则，是降低PFF发生率和提高治疗成功率的关键。

1 分型

THA后股骨假体周围骨折的分型方法有十几种，如Mayo分型、AAOS分型、Johansson分型和Mallory分型等。目前多采用Vancouver分型来确定治疗方案[2]，A型：转子区骨折，包括大转子骨折（亚型为AG）和小转子骨折（亚型为AL）；B型：发生在假体柄周围或紧邻假体柄远端的股骨干骨折（B1型为假体柄稳固，无明显骨量丢失；B2型为假体柄松动但无明显骨量丢失；B3型为假体柄松动并有严重的骨量丢失）；C型：远离假体柄远端的股骨干骨折。Vancouver分型中B型PFF最为常见，约占87%，A型约为4%，C型约为9%[3]。Vancouver分型对治疗PFF有很好的指导意义，治疗目标是骨折愈合、解剖学对线、髋关节功能恢复、早期活动、骨折愈合后假体获得稳定及正常使用寿命。

2 传统治疗

有学者认为，对于稳定的A型骨折以及自身条件不能耐受手术的患者，传统的保守治疗也是一种较好的选择。上个世纪有人通过26篇文献487例病例进行分析，证明稳定的A型骨折应用对症治疗预后良好。用传统的支具或牵引的方法常伴有很高的并发症，如骨折不愈合、延迟愈合以及畸形愈合。Lindahl等[4]等统计，采用保守治疗的假体松动翻修率达19%～100%。多数学者建议，在患者身体情况允许的条件下，应进行手术治疗，以减少长期卧床所导致的一系列并发症。对B1型骨折，切开复位内固定术可取得较好疗效。对B2型骨折，需行翻修术。对B3型骨折，需行翻修术加结构植骨术。由于B3型骨折多发生于THA后期，假体柄松动且柄周围或股骨近端出现较广泛的溶骨性骨缺损，治疗难点在于骨量严重缺失下既要恢复假体的稳定性，又要达到骨折断端间的牢固固定，从而抵御轴向压缩和旋转应力。手术治疗的关键在于，长柄股骨假体翻修、异体皮质骨结构性植骨和骨折内固定。对于C型骨折，可视为普通股骨干或干骺断骨折而行切开复位内固定术。值得重视的是，许多学者推荐治疗各型PFF时常规行结构植骨术，以获得更可靠的力学强度[5]。

3 钢丝捆绑环扎固定

钢丝捆绑环扎固定是治疗Vancouver A型PFF的常用方法，对B1型骨折，也适合使用捆绑环扎方法。单纯使用钢丝固定易产生剪切作用，故临床上现多应用钢丝、捆绑带固定。捆绑带与骨面的接触面较大，较钢丝产生的剪切力小，稳定性好，应用较为广泛。但钢丝、捆绑带固定也有其弊端。首先，从生物学角度来看，两者都不属于坚强内固定，需要患者长期卧床，随之而来的并发症不可避免。其次，如果钢丝或捆绑带过紧，会导致局部血运障碍，影响骨折愈合甚至坏死可能。因而钢丝或捆绑带一般多与钢板或异体皮质骨板联合使用，以达到最佳固定效果。

4 微创内固定系统

生物力学研究提示，实验标本经微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)近侧单皮质螺钉固定的效果更为可靠。LISS良好的生物学和力学特性，增加了对疏松性骨质固定的稳定性，有利于骨折早期愈合，并可有效减少并发症的发生[6]。管东辉[7]应用LISS治疗假体稳定型全髋关节置换术后PFF9例，平均随访时间9个月，均未出现骨折不愈合及假体松动，髋关节功能恢复到术前水平。认为LISS固定系统在治疗PFF方面具有固定可靠、操作简单、手术时间短、局部血运破坏小、不妨碍局部植骨等优点。对THA后PFF尤其是Vancouver B3型骨折，在周围骨量严重缺失的情况下单用LISS能否达到足够的固定强度，目前仍然存在争议。

5 形状记忆合金环抱器

形状记忆合金环抱内固定器具有重量轻、强度高、耐疲劳、耐腐蚀、抗弯、抗扭转及良好的生物相容性，可在人体内长期存放，无需二次手术取出，可避免骨折愈合后再取出内固定物时发生骨折的风险。临床上应用广泛，对Vancouver B1型和C型PFF尤为适用。孙川江等[8]对11例Vancouver B1型PFF应用形状记忆合金环抱器内固定并取髂骨或人工骨植骨治疗，术后随访9～25个月，平均13个月。结果11例均获得骨性愈合，无1例感染、假体松动脱位、内固定断裂和深静脉血栓形成。认为形状记忆合金环抱器不损害假体周围骨皮质及假体或其骨水泥层，且操作操作简便，是治疗THA后PFF的较理想的一种方法。段志远等[9]对8例THA后PFF采用形状记忆环合金环抱器内固定，其中5例Vancouver B1型，3例Vancouver C型。8例均获随访，时间8～20个月。8例切口均一期愈合，骨折临床愈合时间(6±2)月。Harris评分平均(89±4)分。认为形状记忆合金环抱器治疗人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折(Vancouver B1,C型)具有固定稳固、操作简单、创伤较小、术后并发症少等优点，是一种可靠的治疗方法。其不足之处在于，环抱器的植人需广泛剥离软组织，局部血运受破坏，影响骨折愈合。而且对手术操作要求较高，如果第一次放置位置不佳，再操作就较复杂，并且容易出现固定不牢固。

6 锁定加压钢板

与普通钢板相比，锁定加压钢板(locked compression plate，LCP)具有良好的抗弯曲能力，但在抗扭转和抗轴向力上，LCP则无明显优势。研究发现，远端锁钉用普通螺钉代替可减少钢板末端的应力集中，从而降低再骨折的风险。叶育强等[10]运用锁定加压钢板治疗13例髋关节置换术后PFF，均为Vanconver C型，术后随访8～29个月，平均15个月。骨折愈合均良好，股骨柄假体无松动。认为LCP是治疗是治疗髋关节置换术后Vanconver C型PFF患者的有效方法，亦能减少并发症的发生，骨折要进行复位及牢固固定，严重骨质缺损需同时行植骨处理。现临床上单一运用LCP的较少，多和线缆系统联合使用。胡忠伟等[11]采用AO锁定钢板结合线缆系统微创内固定治疗6例Vancouver B1型股骨假体周围骨折，随访6～36个月，骨折均愈合，无假体松动、钢板拔出及断裂，髋关节功能恢复良好。认为AO锁定钢板结合线缆系统微创内固定是一种固定牢靠、可微创治疗Vancouver B1型股骨假体周围骨折的手术方法。有学者将LCP内固定及形状记忆合金环抱器在治疗THA后PFF的临床疗效上进行比较，发现LCP更具有优势。杨昌宇[12]对54例髋关节置换术后PFF患者按随机数字表法分为观察组与对照组，观察组27例行锁定钢板内固定治疗，对照组27例行合金记忆形状环抱器内固定治疗。结果发现。髋关节置换术后PFF行锁定钢板内固定治疗效果显著，术后髋关节功能评分优于合金记忆形状环抱器内固定。甄鑫刚等[13]对40例髋关节置换术后PFF患者随机分为治疗组(采用锁定钢板内固定治疗)和时照组(采用结构植骨抽绑带固定治疗)，分别对2组手术时间、出血量、术后髋关节开始活动的时间、术后骨折愈合时间及术后8周耽关节功能Harris评分及总体评分进行比较分析，结果发现，应用锁定内固定术可以减少病人的术中出血量、早期促进股骨假体周围骨折愈合、使病人早期进行髋关节活动，术后8周的Harris评分及总体疗效要优于结构植骨捆绑带固定。国外学者也发现，锁定钢板系统在处理假体无松动的骨折，尤其是伴有骨质疏松及肌力下降的患者有明显优势。

7 异体皮质骨板

异体皮质骨板是一种生物型钢板，适用于任何形状股骨固定，在近端股骨结构性植骨时与其他固定方法合用，可起重要的连接作用。异体皮质骨板最大的优点，在于其弹性模量和强度与骨接近，很少导致应力集中，且异体骨中含有促进骨折愈合的生长因子，免疫反应较小，能促进骨折愈合、增加骨量和强度。贾金鹏等[14]应用异体皮质骨板治疗22例股骨假体周围骨折，随访时间8～45个月，平均27.5个月，1例于术后17周发生移植骨板骨折，其余均获得骨性愈合。术后平均Harris评分89分。认为异体皮质骨板是治疗股骨假体周围骨折的有效手段，能够作为生物接骨板提供机械稳定性和生物稳定性。临床为了增加稳定性，有学者建议可以联合钢板、钢缆等使用。孟利斌[15]对15例THA后PFF行锁定钢板结合前侧异体皮质骨板钢丝捆绑固定治疗，平均随访时间23.5个月，均获得骨性愈合，术后平均Harris评分90分。认为锁定钢板结合异体皮质骨板治疗PFF能够达到机械稳定性和生物稳定性有机结合，能够提高骨折愈合率，是治疗假体周围骨折有效手段。王超等[16]采用大粗隆钢板结合异体骨板治疗26例Vancouver B3型PFF，随访12～35个月，平均25个月，骨折均愈合，未出现感染、松动、骨折不愈合及畸形愈合。术前Harris评分为（35.26±3.35）分，术后为（84.70± 6.21）分。认为应用大粗隆钢板结合异体骨板对Vancouver B3型PFF的治疗效果相比，较人工髋关节翻修手术操作简便，并发症少，术后髋关节功能恢复良好，短期临床效果满意。但异体皮质骨板最大的缺点是来源受限，且有感染血源性传染病风险，确保骨板来源和使用前庆大霉素盐水浸泡，是预防感染的有效方法。

8 打压植骨

对于有骨缺损、骨溶解及骨吸收现象的患者，可行髓腔内的碎屑骨打压植骨的方式治疗，以增加局部骨量，增加假体与骨的接触面，从而提高假体固定的稳定性。Tsiridis等[17]采用股骨打压植骨术治疗106例Vancouver B1型骨折，89例行骨水泥长或短柄翻修与打压植骨，17例行骨水泥柄翻修。结果发现，长柄打压植骨者骨折愈合时间比短柄打压植骨者短，长柄打压植骨比单用长柄治疗更易促进骨折愈合，打压植骨者比未打压植骨者的骨折愈合率高。

9 翻修手术

适用于假体松动的B2、B3型骨折及小转子AL型骨折，其中小转子AL型骨折临床上较少见，如果骨块较大且涉及股骨距的大部分，导致假体内侧支撑力量下降而使假体的稳定性丢失，则应行翻修术。在翻修过程中，由于髓腔内广泛硬化，骨水泥很难获得良好的交锁，使用骨水泥型假体翻修的结果要远不如初次置换。使用非骨水泥型假体进行翻修，可获得良好的临床效果[18]。用广泛涂层非骨水泥型长柄假体治疗Vancouver B2、B3型骨折，可提供骨折断端之间的髓内链接，增加髓内稳定性，这种远端骨长入的生物学固定模式为假体及骨组织表面之间提供了长期稳定的紧密压配固定。另外，为了减少应力集中，假体柄应超过骨折横断面5～8 cm，或2倍于骨的外径，即认定远端获得了足够的固定。通过对犬类股骨的生物力学测试数据显示，旁路固定超过骨折端或皮质缺损处2倍直径的长度，患肢力量可以恢复84%。Macdonald等[19]运用长柄非骨水泥固定型假体治疗14例股骨近端骨折，术后随访8年，发现骨折均获得愈合。

10 其他治疗

克罗地亚人Milenkovic使用Milenkovic动力内固定器的内固定物治疗各型股骨假体周围骨折，这种内固定器通过可移动夹瞄准来放置螺钉稳定固定股骨双侧骨皮质，而不必考虑股骨假体柄的存在。共治疗14例(按Vancouver分型A型3例，B型9例，C型2例)股骨假体周围骨折，取得了满意的临床效果[20]。Sakait等[21]报道，采用lizarov外固定器治疗伴感染的股骨假体周围骨折，临床效果良好，为我们处理假体周围骨折伴感染提供了一种新治疗选择。Trikha等[22]报道，采用广泛涂层非骨水泥型长柄股骨带锁钉假体治疗股骨假体周围骨折伴感染不愈合及巨大骨缺损，术后4个月骨折愈合，假体区有新骨形成，病人能不依靠助步器行走。新型的治疗方式为我们在处理PFF上提供了多种选择，其远期疗效还有待于进一步的观察。

11 预防

全髋置换术后股骨假体周围骨折常常难以处理，最理想的方法是预防其发生。任何降低骨强度的全身和局部因素均可引起THA后PFF发生，应引起重视，并展开有针对性的围手术期预防。Lindahl等[5]建议，对高风险人群定期行X线复查随访，在股骨假体周围骨折前采取干预措施。在进行全髋置换之前，需要对某些可能导致股骨假体周围骨折发生的因素进行分析，如年龄、骨质质量、假体类型、假体固定方式等。只有结合THA后全身情况和关节功能，确定出高危人群，提出个体化的预防和治疗方案，才能有效降低PFF的发生率。

目前国内外对THA后股骨假体周围多次骨折及术后预防再次骨折方面的报道较少，更缺乏大样本的PFF调查。针对临床上常见的Vancouver B2、B3型PFF，假体松动、骨溶解的预防和治疗，将成为今后这一领域的研究热点，值得我们展开广泛而深入的研究。

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（收稿：2013-12-20 修回：2014-03-12）

（责任编辑 马信龙）

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A

1007-6948(2014)04-0449-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.04.045

南京中医药大学研究生（南京 210029）

魏成建，E-mail:drwcjtcm@sina.com