人血白蛋白临床不合理应用及改进措施

2014-01-23常花蕾解放军第一七四医院药剂科福建厦门361003

中国药物应用与监测 2014年1期

常花蕾，史涛（解放军第一七四医院药剂科，福建厦门 361003）

人血白蛋白（human serum albumin，HSA）于1940年应用于临床[1]，其制剂均经过严格加工处理，因有独特的药理作用，临床适应证极为广泛，但其价格昂贵、使用方法复杂且有副作用，使临床很难准确把握适应证，存在一些滥用和误用的现象。本文通过参考国内外相关文献，结合临床实际工作情况，对人血白蛋白临床使用的不合理情况进行分析和总结，并提出相应的改进措施，旨在为临床合理用药提供参考。

1 人血白蛋白的临床不合理应用

1.1 作为营养品，用于提高免疫力

人血白蛋白在体内分解产生多种氨基酸，参与氨基酸代谢，合成组织蛋白，并通过氧化分解供给能量或转变为其他含氮物质而发挥作用。一些观点[2]认为，人血白蛋白具有很高的营养价值，使用后可以增强体质、提高免疫力、改善记忆，经常被用于身体素质较差的老年人、儿童、恶性肿瘤患者、危重患者及术后患者。但有文献指出，健康人群使用后，不但不能增强体力、改善记忆，反而有可能引起严重的药品不良反应[3]。

白蛋白的半衰期为15 ～ 20 d，其释放氨基酸的过程缓慢，不能迅速发挥营养作用，且其代谢产物主要包括天门冬氨酸、谷氨酸、赖氨酸及精氨酸等，人体必需氨基酸色氨酸的含量较低，营养价值既不全面也不均衡[4]，其中的微量α-1酸性糖蛋白可使机体免疫力下降。此外，白蛋白含量正常的患者输注本品还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速其分解，并可出现循环负荷过重、血钠增高等副作用[5]。

1.2 使用前未进行血清白蛋白浓度的检测

临床上使用人血白蛋白的重要参考指标是血清白蛋白浓度，其正常浓度范围为35 ～ 50 g·L-1。临床实践中，很多患者的血清白蛋白浓度在正常范围内，部分患者没有对血清白蛋白的浓度进行检测，却给予输注人血白蛋白，这两类患者均属于无指征用药。

低白蛋白血症是一种严重的疾病状态，在手术和创伤的患者中较常见，临床上习惯使用人血白蛋白来纠正。传统观点认为，静脉输注人血白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口愈合；循证医学研究证明，尽管输注该药可提高血清白蛋白水平，但并没有改善患者原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后[6]。原因可能包括以下2个方面：1）外科手术患者术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解所导致，根本原因可能是热卡和氮的摄入不足。要改善外科患者术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂。2）用于治疗出血性休克、烧伤、白蛋白过少等病症时，由于在病理条件下毛细血管对白蛋白的通透性增加，大量输入人血白蛋白后可能会透过毛细血管壁而导致器官水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡，从而使病情加重[7]。

美国大学医院联合会（the University Hospital Consortium，UHC）制定的关于“人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南”[8]推荐人血白蛋白仅用于血清白蛋白水平极低（＜ 15 g·L-1）的危重患者，若血清白蛋白水平在15 ～ 20 g·L-1，应根据患者实际情况制定治疗方案。危重患者应用白蛋白的安全性也已引起广泛的关注[9]。

1.3 用于体液治疗

体液治疗是外科的基本疗法，人们对复苏液的类型[10]（晶体液、胶体液或晶胶混合液）及其组成的争议已持续多年，而白蛋白的应用则是争议的焦点。传统观点认为，人血白蛋白是一种优良的容量复苏液，一直被广泛应用于危重监护领域；但也有研究表明，人血白蛋白在改善危重患者的生存率和并发症的发生率方面并不优于晶体液或其他胶体液[11-12]。有研究指出，比较输注人血白蛋白或晶体液对低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率的影响，输注白蛋白不能降低其死亡率，对于烧伤患者，反而可能增加危重患者的死亡率[5]。因此，在用于扩充血容量和维持有效循环时，一般不首选人血白蛋白，只有在其他扩容剂禁用或治疗无效时方可使用。

2 加强人血白蛋白合理应用的改进措施

2.1 明确临床应用指征

目前，我国还没有统一的人血白蛋白使用指南或规范，其说明书的适应证也较笼统，范围较大，界限不太明确，建议相关部门制定白蛋白的使用指南或规范。临床上公认的人血白蛋白的应用指征有：1）大面积烧伤24 h后；2）急性创伤性休克；3）成人急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）；4）血液置换治疗；5）肾透析；6）严重的低蛋白血症；7）腹水；8）急性肝功能衰竭伴肝昏迷。美国《白蛋白临床应用指南》指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝功能衰竭、腹腔积液、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化[8]。

2.2 加强临床应用管理

第一，严格药品采购，从正规渠道购入人血白蛋白制品，严格审查生产厂商及经销公司的资质，严格执行药品入库验收制度，杜绝假药，确保药品质量。第二，制订人血白蛋白使用管理制度和明确的限制措施，提高审批权限，严格掌握适应证，控制使用范围和用量，提高合理用药水平。临床科室依据适应证使用人血白蛋白时，主管医生必须同时开具医嘱并填写临时用药申请单，注明诊断、患者最近的血清白蛋白浓度及用药理由，分别由科主任、药剂科主任、业务副院长核实并签名后，上报药剂科药品采购办公室，然后到住院药房领取药品。第三，加强对患者自购人血白蛋白的管控，为确保患者用药安全，原则上不允许使用自备药品。在某些特殊情况下，需经过严格审核及采取适当措施，如要求患者提供符合国家相关规定的正规发票，发票必须注明药品通用名、剂型规格、生产厂家、药品批号等，要求患者签名以示负责等，综合评估后谨慎用药[13]。第四，医院组织专家对白蛋白的使用情况进行专项病历点评，对违规使用药品的科室及个人，给予相应的经济处罚，如果反复出现违规使用行为，处罚加倍。

2.3 积极开展通过循证医学对人血白蛋白临床应用的评价

1998年Cochrane创伤组的荟萃分析[6]评价了HSA与晶体液对危重症患者生存率的影响，结果显示，HSA可能会升高危重患者的死亡率。2001年一项荟萃分析[14-15]提示HSA与晶体液对患者死亡率的影响无显著性差异。2004年一项研究[16]比较了HSA与0.9%氯化钠注射液在危重患者液体复苏中的作用，结果表明两者对患者死亡率的影响无显著性差异。最近一项系统回顾和荟萃分析[17-18]发现，采用HSA对脓毒败血症患者进行液体复苏可显著降低病死率。

HSA对危重患者的临床应用疗效和意义仍有较大争议，需通过大型随机对照试验进一步证实，指导HSA的临床合理应用。

2.4 人血白蛋白临床使用的注意事项

第一，用法用量：1）一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止注射时机体组织大量脱水，可采用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液适当稀释后静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）[19]。2）控制滴速：滴注速度应以每分钟不超过2 mL为宜，在开始输注的15 min内，滴速宜缓慢，控制在1 ～ 2 mL·min-1。快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿及过敏反应。3）用量：使用剂量由医师依据患者临床症状酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品5 ～ 10 g，隔4 ～ 6 h重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5 ～ 10 g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复至正常范围为止。4）药物过量：例如20% ～ 25%的高渗人血白蛋白制剂[14]有高渗作用，过量注射时，可造成脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿。第二，禁忌证：对白蛋白有严重过敏者；高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；严重贫血患者；肾功能不全者。孕妇或可能怀孕的妇女应慎用，若临床治疗需要，应在医师指导和严密观察下使用。第三，注意事项：1）药液呈现混浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用。2）本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用。3）输注过程中如发现患者有不适反应，应立即停止输用。4）有明显脱水者应同时补液。5）运输及贮存过程中按说明书推荐的贮藏方式进行保存。第四，不良反应：主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血、凝血系统的改变等。如果发生上述不良反应，应立即停止输注该药物，更换输液管，改用0.9%氯化钠注射液静滴，同时给予相应的药物治疗，密切监测患者的生命体征[19-21]。