100例颅内动脉瘤患者显微外科手术治疗效果分析

郭孝龙 周江朝 程小兵

河南科技大学第一附属医院神经外科 洛阳 471000

颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，临床并不少见，动脉瘤破裂出血的病死率和致残率均较高。显微外科手术仍是目前治疗颅内动脉瘤较为理想的方案，但由于手术较为复杂，术后可发生脑血管痉挛等并发症，严重影响预后。本研究对我院2009－09—2012－09收治的行显微外科手术的100例颅内动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组100例患者均为我院2009－09—2012－09收治的颅内动脉瘤患者，男27例，女73例；年龄43～75岁，平均（57.4±6.2）岁；临床均有自发性蛛网膜下腔出血表表现，突发头痛、恶心、脑膜刺激征等，伴或不伴昏迷；术前按Hunt－Hess分级，Ⅰ级36例，Ⅱ级24例，Ⅲ级13例，Ⅳ级21例，Ⅴ级6例。

1.2动脉瘤部位及大小100例患者经数字减影血管造影（DSA）或CT血管造影（CTA）检查后均确诊，其中前交通动脉瘤31例，后交通动脉瘤颈内动脉瘤20例，脉络膜前动脉瘤10例，大脑中动脉动脉瘤26例，大脑后动脉末端分叉部动脉瘤5例，小脑后下动脉瘤8例；100例患者中单发动脉瘤74例，2个以上多发动脉瘤26例，共137个动脉瘤；动脉瘤大小2～27mm，小型动脉瘤（＜5mm）49个，中型动脉瘤（5～10mm）63个，大型动脉瘤（11～25mm）24个，巨大型动脉瘤（＞25mm）1个。

1.3方法所有患者均行显微外科手术，手术方法包括动脉瘤夹闭、包裹、孤立，有占位效应者实施动脉瘤夹闭后切除；根据术前Hunt－Hess分级、动脉瘤的部位等具体情况采取不同手术时机，对于Hunt－Hess分级Ⅰ～Ⅲ级者以早期手术为原则，在出血或就诊72h内行手术治疗，Hunt－Hess分级Ⅳ级、Ⅴ级患者出血后生命体征平稳，无动脉血管痉挛，无脑疝征象，且不伴严重心肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手术者实施早期手术，否则先行保守治疗，待患者病情好转后再实施手术；所有患者均采用气管插管全身麻醉，控制性低压下手术，根据动脉瘤区域分级确定手术入路，包括翼点入路、经额部纵裂入路、经颞下入路，显微镜下解剖，充分显露动脉瘤，行夹闭、包裹或孤立；术中局部应用罂粟碱溶液冲洗脑池，清除血凝块及血肿，以防止术后脑血管痉挛，术后根据病情常规抗感染，持续缓慢腰大池置管引流，给予液体或药物防治癫痫、脑血管痉挛等并发症。

1.4评估指标记录手术成功率，脑血管痉挛发生率；术后3～6个月行CTA检查，观察并记录动脉瘤残余及复发情况；随访1～3a，采用格拉斯哥结果评分（GOS）判断预后［1］，GOS评分5分为恢复良好，4分为轻残或中残，但生活可自理，3分为重残或生活无法自理，2分为植物生存状态，1分为死亡。

2 结果

本组100例患者中98例手术成功，顺利出院，2例死亡，1例脑组织损伤过重，动脉瘤破裂造成脑组织膨出，手术治疗无效死亡，1例术后第3天死亡，经证实死于脑血管痉挛。术后31例发生脑血管痉挛，经治疗后26例症状明显缓解。术后3～6个月复查，1例瘤颈残余，其余均消失；随访1～3a，75例 恢 复 良 好 （75.0%），13 例 中 残 （13.0%），6 例 重 残（6.0%），2例植物生存（2.0%），2例死亡（2.0%）。

3 讨论

颅内动脉瘤为临床常见脑血管疾病之一，发病率仅次于脑血栓和高血压脑出血，疾病多发于40～60岁人群，女性发病率高于男性，从我院病例资料来看，男女比例发病率为1∶2.70。颅内动脉瘤为造成蛛网膜下腔出血的首要因素，动脉瘤破裂的病死率、致残率均较高，据有关资料显示，颅内动脉瘤破裂患者约50%死亡，存活患者中仅20%～30%可恢复到中度及以上的程度。

颅内动脉瘤的病因目前尚未完全阐明，目前认为颅内动脉瘤的形成主要与先天动脉发育不良、脑动脉管壁中层有裂隙、胚胎血管残留等先天性因素和动脉硬化、感染、创伤及脑动静脉畸形、颅底异常血管网等后天性因素有关。动脉瘤破裂的诱发因素较多，忧虑、紧张、体力劳动、血压突然升高等均可引起动脉瘤破裂出血，但多数情况下，出血往往无明显诱因，出血前绝大多数患者无明显症状体征，极少数患者因动脉瘤压迫临近脑组织或神经临床可出现特殊表现，据有关资料显示，约85%患者在破裂出血引起蛛网膜下腔出血后被发现，故临床出血症状以蛛网膜下腔出血多见，我院100例患者影像学检查即均存在蛛网膜下腔出血。

颅内动脉瘤治疗以外科手术为主，目前的手术治疗主要有显微外科手术和血管内介入手术，前者主要是在显微镜下暴露动脉瘤瘤颈，实施动脉瘤夹闭或结扎、动脉瘤孤立或动脉瘤包裹，后者是将弹簧圈及其他辅助材料利用微导丝及导管送至动脉瘤瘤体内，通过填塞瘤体达到治疗的目的，近年来随着介入技术的发展，颅内动脉瘤血管内治疗也得到较快发展，但从目前的研究及实践来看，显微外科手术在颅内动脉瘤的治疗中仍发挥重要作用，多项临床研究表明，其仍是动脉瘤治疗中主要使用的治疗方法，且效果确切。从我院本次治疗结果来看，行显微外科手术治疗的100例患者术后3～6个月复查，仅1例瘤颈残余，随访1～3a，75例患者恢复较好，占75%，仅2例死亡，患者近期疗效及预后均较好。与同类研究结果基本一致［2－3］，表明在颅内动脉瘤治疗中，显微外科手术有较高的可靠性和彻底性，且有研究报道，显微外科手术较血管内介入治疗的手术费用也相对较低，更经济，这一手术方法仍可作为颅内动脉瘤的首选方案。

显微外科手术治疗颅内动脉瘤主要是在显微镜下进行瘤颈夹闭，包括动脉瘤直接夹闭、包裹和孤立，我院本次治疗中，137个动脉瘤中123个采用直接夹闭，9个动脉瘤孤立，5个动脉瘤包裹。动脉瘤瘤颈夹闭技术于1937年由Dandy首次应成功应用于颅内动脉瘤临床治疗中，自后该手术方法一直被认为是颅内动脉瘤治疗的有效方法［4］，目前多数国内外研究者仍一致认为显微外科手术行瘤颈夹闭为颅内动脉瘤，尤其是手术时间及难度均高于单发者的多发性颅内动脉瘤的理想治疗方案［5－6］。应用显微镜行颅内动脉瘤瘤颈夹闭，立体视觉空间好，可较为清晰地分辨动脉瘤及其邻近的血管、神经等结构，从不同角度观察动脉瘤，确定解剖关系，减少因手术对脑组织的牵拉导致动脉瘤破裂［7－8］，且显微镜可通过视神经间隙、视神经－颈内动脉间隙等狭小的通道置入手术区，创伤小，可最大限度地降低脑实质损伤，降低术后致残率，改善预后。动脉瘤夹闭后，还可利用显微内镜对动脉瘤夹的位置进行观察，查看动脉瘤是否夹闭，有无漏夹或误夹，根据观察结果对动脉瘤夹进行调整，以降低手术并发症的发生率。

手术治疗的时机是手术治疗方案中需要考虑的一个重要问题，关于颅内动脉瘤的手术时机也一直是相关领域内关注的问题，目前一致认为对于Hunt－Hess分级Ⅰ～Ⅲ级的患者实施早期手术，在出血或就诊后72h内及早实施手术，以预防动脉瘤再破裂出血，防止脑血管痉挛。而对于Hunt－Hess分级Ⅳ、Ⅴ级的患者何时实施手术目前仍存在一定的争议，有学者认为对于这一分级的患者应实施早期手术或超早期手术［9］，以清除颅内血肿，夹闭动脉瘤防止再出血。但在颅高压状态下实施显微动脉瘤夹闭易对脑组织造成牵拉损伤，同时脑肿胀可增加手术难度，术中动脉瘤破裂可影响到周围血管、神经组织等，不利于预后。王洪生等［10］主张，Hunt－Hess分级Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤患者除伴有较大颅内血肿需急诊开颅者，其余均先给予非手术治疗，待患者病情稳定后，再行手术治疗。我们通过临床实践认为，对于Hunt－Hess分级Ⅳ、Ⅴ级颅内动脉瘤患者，若出血后体征稳定、无动脉血管痉挛、无脑疝征象，且不伴严重心、肺疾病或其他重要器官衰竭，可耐受手术者应实施早期手术，以免贻误最佳手术手术时机，对于不具备以上条件的年龄偏大患者则主张先行降低颅内压、防治脑血管痉挛等，待患者生命体征平稳后再根据具体情况确定手术时间。

显微外科手术治疗颅内动脉瘤最为常见且严重的并发症为脑血管痉挛，国外以往的研究发现，脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血导致高病死率的首要原因。黄国栋等［1］通过对影响显微手术治疗颅内动脉瘤预后的相关因素分析发现，脑血管痉挛是影响患者预后的独立危险因素，发生脑血管痉挛的患者预后不良的危险度为未发生脑血管痉挛患者的7.706倍，为影响预后的独立危险因素中最高的因素。目前对于脑血管痉挛发生的机制尚不明确，以往的研究认为蛛网膜下腔出血量及分布与脑血管痉挛的发生有密切的关系，唐健等［11］研究发现，蛛网膜下腔出血是导致脑血管痉挛发生的重要因素，目前的研究结果认为，蛛网膜下腔出血凝块中的红细胞释放出的氧合血红蛋白在脑血管痉挛的发生中可能发挥了重要作用。因此，在手术过程中，应合理地应用罂粟碱对脑池进行冲洗，房正华等［12］研究认为，全程应用用钙通道阻滞剂可较好地改善脑血管痉挛，从我们的实践结果来看，给予钙通道阻滞剂的效果较好，故认同此主张。术后给予升高血压、血容量等防治脑血管痉挛的治疗措施，以降低脑血管痉挛的发生率，对于发生脑血管痉挛的患者应积极给予相应的治疗。

此外，为确保手术顺利完成，对颅内动脉瘤患者实施显微外科手术时，要求术中必须具备熟练的显微操作技术，规范手术操作，熟悉蛛网膜与脑血管显微解剖，注意手术操作过程中适当降低血压，术前应根据具体情况制定相应的应急预案，术中发生动脉瘤破裂时应保持冷静，采取相应的措施及时处理，不可盲目止血，以保证手术成功，提高手术疗效，降低病死率和术后并发症发生率，改善预后，促进患者康复。

［1］黄国栋，李维平，付友增，等 .显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛和预后的影响因素分析［J］.中华神经医学杂志，2011，10（7）：705－708.

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［3］刘荣耀，许瑞雪，吴忠魁，等 .颅内动脉瘤的显微外科手术技巧（附598例报告）［J］.中华神经外科杂志，2011，27（10）：1 045－1 048.

［4］杨吉鹏，郭成永 .颅内动脉瘤治疗技术进展［J］.河北医科大学学报，2011，32（4）：489－492.

［5］Andaluz N，Zuccarello M.Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms：analysis of a nationwide mpatient database［J］.J Neumsurg，2008，108（6）：1 163－1 169.

［6］梁春阳，徐如祥，沈春森，等 .颅内多发动脉瘤的显微手术治疗［J］.中华神经医学杂志，2010，9（1）：57－60.

［7］崔涛 .颅内动脉瘤显微手术治疗［J］.中国医药导报，2009，6（25）：124－125.

［8］赵忠江.3D－CTA引导下显微手术治疗颅内动脉瘤的疗效观察［J］.中国医药导报，2012，9（21）：150－151.

［9］Shimamura N，Munakata A，Ohkuma H.Current management of subarachnoid hemorrhagein advanced age［J］.J Acta Nellrochir Suppl，2011，110（2）：151－155.

［10］王洪生，赵佩林，侯青，等 .颅内多发动脉瘤的显微手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2010，26（8）：723－725.

［11］唐健，黄光富，袁利民，等 .影响颅内动脉瘤手术预后的多因素分析（附215例报告）［J］.中华神经医学杂志，2009，8（9）：926－931.

［12］房正华，方耀春，马宝林，等 .显微外科手术治疗颅内动脉瘤96例疗效观察［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（12）：744－745.