基因确诊的肯尼迪病1 例报告

郭雅芹，邓 晖，冯加纯，孟红梅

肯尼迪病，又称脊髓延髓肌肉萎缩症，是以缓慢进展的肌无力和肌萎缩为特点的一种少见的X 连锁隐性遗传的下运动神经元变性疾病，是第一个外显子雄激素受体基因CAG重复序列扩增所致。现将我院收治的1 例经基因确诊的肯尼迪病报道如下。

1 病例资料

患者，男，46 岁，因右下肢无力19 y，双下肢无力8 y，左上肢麻木1 y，加重20 d 入院。患者于入院前19 y 无明显诱因出现右下肢无力，表现为蹲下后站起时费力，同时自觉右手活动笨拙，于当地医院给予营养神经等药物治疗半月后上述症状好转，遗留右腿轻微无力及右小指对指功能差，8 y 前出现双下肢无力，表现为行走一段路程后自觉双下肢发紧，双腿无力不能继续行走，休息后可稍有缓解，持续约2 y 后该症状略有好转，遗留有双下肢无力，上楼梯困难，足背屈困难，4 y 前出现双手手部肌肉萎缩，入院前1 y 出现左手及前臂间断性麻木，20 d 前因症状加重入院。病程中无意识不清及抽搐发作;无头晕、头痛;无复视及视物旋转;无恶心、呕吐。患者近5 y 来性功能下降。既往高血压病史10 y，发现“口角歪斜”8 y，真性红细胞增多症4 y，否认糖尿病、冠心病病史;否认肝炎病史;磺胺类药物过敏史;否认吸烟、酗酒史。其舅舅、弟弟有双下肢无力病史数年，但未系统诊治。查体:发育正常，营养良好，未见乳房女性化。神经系统查体:神清语明，双眼球向各方向活动自如，伸舌居中，舌肌纤颤、萎缩，四肢肌力、肌张力正常，双手大鱼际肌、骨间肌萎缩，四肢腱反射未引出，深、浅感觉及共济查体未见异常，双侧Babinski征及Chaddock 征阴性，双侧足趾反射中性，无项强，Kernig 征阴性。辅助检查:(1)肌电图:所测上下肢神经MCV、CMMP波幅大致正常，SCV 正常，SNAP 波幅降低，部分SNAP 未引出;EMG:所查上下肢及胸锁乳突肌呈神经源性损害表现;(2)肌肉活检:轻-中度神经源性肌萎缩。性激素6 项:孕酮2.85 nmol/L，垂体5 项:正常。腹部彩超:脂肪肝，空腹血糖:5.53 mmol/L，早餐后2 h 血糖:9.90 mmol/L，肌酸激酶608 U/L，肌酸激酶同工酶37.8 U/L，头部MRI:未见异常。基因检测:CAG 重复序列52 次，属于全突变范围。

2 讨论

肯尼迪病，又称脊髓延髓肌肉萎缩症，是一种少见的性连锁隐性遗传病，是位于Xq11-12 的AR 基因第一外显子一段CAG 重复序列增多使受体蛋白多聚谷氨酰胺链延长从而产生细胞毒性所致［1，2］。正常人的CAG 重复序列在11～30次之间，重复序列低于11 次或超过30 次均会使得神经传导速度减慢，进而导致神经元的缺失［3］。

肯尼迪病的主要临床特点为:(1)该病为X 连锁隐性遗传性疾病，发病者均为男性，起病隐匿，病程长。女性携带者一般无临床症状，女性纯合子临床表现也很轻微［4］。该患者为男性，且其家族中舅舅、弟弟有类似症状，故考虑该病为遗传病。(2)缓慢进展的以近端为主的四肢无力和肌肉萎缩为主要表现，首发症状多为双下肢无力，可累及延髓、面肌和舌肌，表现为吞咽困难、构音障碍、面肌无力、舌肌纤颤、萎缩等［5］。该患者以下肢无力起病，逐渐累及上肢，并出现肌肉萎缩等，病程较长且进展缓慢。(3)可有内分泌的改变，如糖代谢异常、脂代谢异常、雄激素功能异常等［6］。我院收治的这位患者糖耐量实验异常，同时有脂肪肝、自诉性功能下降等内分泌改变，与文献报道类似。(4)血清肌酶成倍升高。患者多次查肌酶均成倍增高，甚至高达3 倍以上，这点与肌肉病类似。(5)肌电图提示广泛神经源性损害，尤其是感觉神经SNAP 降低，SCV 减慢是该病区别于运动神经元病的一个特点［7］。该患者肌电图提示广泛神经源性改变，累及上下肢及胸锁乳突肌，与运动神经元疾病表现类似，唯一的不同是其肌电图同时有感觉神经受累，且改变明显，故可排除运动神经元病。(6)该病通过基因诊断可确诊，即AR 基因第一外显子CAG＞40 即可确诊，且重复次数约多，患者病情越重，发病年龄也越早［8］。该患者基因检测有52 次重复序列，属于全突变范围，更进一步支持了肯尼迪病的诊断。

临床上由于对肯尼迪病的认识不足，往往容易误诊，需注意与以下疾病鉴别:(1)肌萎缩侧索硬化症:该病表现为进行性加重的肌肉无力、萎缩、痉挛，同时存在上、下运动神经元受累的表现，病情进展迅速，神经传导检查有助于区分二者，肯尼迪病多有感觉神经动作电位的缺失［9］。(2)肌病:临床表现为用力后的肌肉无力，侵犯的肌肉不同其临床表现不同，伴有肌酶的增高，肌肉活检为肌源性改变，而肯尼迪病肌肉活检及电生理均为神经源性改变可以鉴别。肯尼迪病现在尚无确切的治疗方案，亮丙瑞林已进入临床试验阶段，而补充雄激素则被证明无效甚至能加重病情［10］。

总之，由于肯尼病患者起病隐匿，病史长，对本病的认知不足，症状不典型，对于其早期疾病的诊断相当困难，常常容易误诊，故当我们临床上遇到类似的患者时，注意病史、家族史的询问尤为重要，而肌电图检查对于诊断该病有重要价值，基因检测则是确诊肯尼迪病的金标准。

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