立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血

康 湧，范益民

高血压脑出血（HICH）是指因高血压病导致的脑实质内和／或脑室内自发性出血，具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点［1］。在我国HICH发病率低于脑梗死，但罹患HICH的幸存患者，大部分都遗留有不同程度的瘫痪、失语、智能障碍等残疾。神经内镜具有微创、直视下操作、视野好、安全、省时、有效、手术伤口美观等优点，在HICH手术治疗中具有一定的优势［2］。本研究收集符合条件的山西医科大学第一附属医院神经外科2012年12月—2013年6月的HICH患者30例为研究对象，患者出血部位均为基底节区，根据手术方式分为立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术与传统立体定向血肿穿刺引流术，比较二者之间的手术差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 神经内镜手术组15例，男性10例，女性5例；年龄41岁～78岁（60.93岁±10.46岁）；术前出血量30 mL～70 mL（48.53 mL±12.14 m L）；术前格拉斯哥昏迷（GCS）评分9.47分±2.39分；患者发病致实施手术时间13.07 h±5.75 h。立 体定向组1 5例，男性8例，女性7例；年龄4 0岁～8 1岁（61.00岁±13.55岁）；术前出血量30 mL～70 mL（46.13 mL±11.12 m L）；术前GCS评分为9.40分±2.23分；患者发病致实施手术时间13.07 h±5.75 h。两组患者在性别、年龄、术前血肿量、术前GCS评分及发病到实施手术时间比较，两组基线指标无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方式 患者出血后6 h～24 h内接受神经内镜手术或立体定向血肿穿刺引流术。

1.2.1 立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术局麻下于病房安装定向仪框架，CT扫描定位，测出靶点坐标值，全麻后，在前额额中回中后部设计皮肤直切口长5 cm，切开头皮各层，电钻钻孔并铣刀扩大成直径3.0 cm～4.0 cm骨窗，双极电凝硬脑膜防止出血后十字形剪开硬脑膜，安装定向仪导向装置，避开功能区和脑皮质表面的血管，按照设定好的方向将血肿穿刺针导入靶点，测试靶点正确后拔出穿刺针，顺穿刺通道缓慢旋转导入透明管状脑牵开器，拔出管芯，保留管状脑牵开器于原位，建立临时手术工作通道，缓缓导入神经内镜（30°硬质观察镜）及吸引器，脑内血肿直观清晰可见，直视下反复进行冲洗、抽吸血肿，如遇活动性出血可用单极电灼吸引器头止血。术毕术腔放置止血纱布，一般无需放置引流管，严密缝合硬脑膜，复位骨瓣，逐层缝合头皮。

1.2.2 立体定向血肿穿刺引流术 同神经内镜手术组确定靶点坐标后返回手术室，安装定向仪导向装置，局麻后，做额部顶结节处头皮直切口长3 cm，切开头皮各层，电钻钻孔直径1.0 cm的骨孔，避开功能区和脑皮质表面血管，按照设定好的方向将血肿穿刺针导入靶点成功后，顺原穿刺针通道送入硅胶引流管（软通道引流管），抽吸清除部分血肿后用无菌生理盐水缓慢冲洗置换至冲洗液淡血性，固定引流管，逐层缝合头皮，返回病房。术后6 h复查头颅CT，残余血肿大于10 m L者，行血肿腔内注入尿激酶，每次3万单位，每日（2～3）次，每次夹管2 h，复查头颅CT确认基本无残留血肿后拔管，一般术后2 d～3 d拔管，血肿腔引流管放置时间最长不超过1周。

1.3 统计学处理 釆用SPSS18.0统计软件包处理。定性资料采用Fisher确切概率法，定量资料采用完全随机设计两样本t检验，当P＜0.05时认为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间 神经内镜组手术时间92.53 min±13.75 min，立体定向组手术时间59.73 min±6.94 min，神经内镜组手术时间长于立体定向组手术时间（P＜0.05）。

2.2 术后第1天血肿清除率 神经内镜组术后第1天血肿清除率（95.61±4.16）%，立体定向组（63.49±13.23）%，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 术后再出血率 神经内镜组术后无再出血病例，立体定向组术后再出血率为33.3%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 术后并发症发生率 神经内镜组术后并发症发生率为33.3%，立体定向组术后并发症发生率为46.7%，组间无统计学意义。

2.5 术后1月内死亡率 神经内镜组术后1月内无死亡病例，立体定向组术后1月内有1例患者死于肺部感染、呼吸功能衰竭，术后1月内死亡率为6.7%，组间差异无统计学意义。

2.6 术后6月格拉斯哥预后（GOS）评分 术后6月GOS进行评价，神经内镜组恢复良好者为86.7%，高于立体定向组40.0%。远期疗效GOS评分比较，神经内镜组好于立体定向组（P＜0.05）。

3 讨 论

HICH是中老年人的多发病，在我国占全部脑卒中的30%～38%，急性期患者的病死率高达30%～40%［3］。随着微侵袭神经外科的发展和神经内镜设备的不断改进更新及神经内镜操作技术的进步，利用神经内镜手术治疗HICH已成为新兴的治疗方法。1989年Aue等［4］首次报道100例HICH病例，随机分组的50例患者经过神经内窥镜导航治疗，40%获得良好的结果，优于对照组内科保守治疗。Nishihara等［5］报道神经内镜手术治疗HICH术后血肿清除率高达86%～100%。当代神经内镜血肿清除术具有微创、照明强度高、方便灵活、多视角观察等功能，能弥补直视视野的不足，同时能观察到细微的神经和血管解剖关系，对血肿及周围组织关系进行辨认和处理，可以观察血肿的范围及残留情况，并检查止血的可靠性，神经内镜配合立体定向或神经导航技术，保证了手术定位的准确性，最大限度的减少了副损伤［6］。

采取立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术，患者全麻下在前额额中回中后部入颅，选择入颅点应避开重要功能区，将管状牵开器和神经内镜导入血肿中心部位进行血肿清除，该手术对神经和血管损伤性小、操作时间短、术中或术后并发症少。本课题中神经内镜组与立体定向组两者相比，神经内镜组在术后1 d血肿清除率上明显高于立体定向组，二者差异有统计学意义，这是因为神经内镜有充足的照明系统，可在直视下最大程度的清除血肿，并可多视角观察活动性出血点并用电凝止血。神经内镜组与立体定向组两者相比，神经内镜组在术后6月神经功能恢复，GOS评分明显高于立体定向组，神经内镜组术中清除血肿较为彻底，在早期降低了颅内压，减轻血肿对正常脑组织、神经的压迫和影响，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，使受压的神经元有恢复的可能性［7，8］。神经内镜组与立体定向组两者相比，神经内镜组手术时间长于立体定向组，可能是因为神经内镜手术均在全麻下完成，立体定向血肿穿刺引流术在局麻下完成，同时内镜组在清除血肿过程中发现活动性出血后进行彻底止血，而立体定向组仅行置管引流冲洗，故神经内镜组手术时间长于立体定向组。在局麻下行神经内镜血肿清除术者，神经内镜手术中需放置管状牵开器及在内镜下清除血肿及止血治疗，要求患者头部体位不能改变，否则会造成副损伤，而脑出血患者往往意识不清，烦躁，不能配合手术治疗，故在全麻下手术更安全、可靠。本课题入选病例有严格标准，所有患者均为基底节区出血，出血量在（30～70）m L，术前GCS评分在6分～13分，因此对于普通HICH患者手术方式的选择必须根据出血部位，术前血肿量，术前意识状态（GCS评分），病情恶化速度及患者全身情况等方面综合考虑，即治疗的个体化。

立体定向引导下的前额锁孔入路神经内镜血肿清除术优点：微创，神经内镜手术对脑皮层和蛛网膜损伤小，术中出血少，手术快捷，前额入路的选择，避开了脑功能区和脑血管密集区；利用立体定向引导，保证了术中准确定位，减少了医源性脑损伤；神经内镜到达血肿时可对血肿及周围组织关系进行辨认和处理，可辨认血肿周围重要的神经、血管结构，可以观察血肿的范围及残留情况，可以直视下单极电凝止血，并且检查止血的可靠性；神经内镜可以保证深部照明，深部术野清晰程度甚至优于手术显微镜；美观，头部手术皮肤切口小，小骨瓣复位。

不足处有：价格较贵，增加患者住院费用，操作较复杂，技术难度较高，手术医师需经过神经内镜专业培训；神经内镜清洗消毒要求较高；手术适应证较局限，对大量脑出血尤其是术前合并脑疝患者手术效果差。

［1］ Buteher K，Laidlaw J.Current intraeerebral hemorrhage management［J］.J Clin Neurosei，2003，10（2）：158-167.

［2］ 朱庆宝，任祖东，姜新建，等.高血压性小脑出血手术治疗32例临床分析［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2012，25（2）：104-105.

［3］ 贾建平，陈生弟.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：188.

［4］ Auer LM，Deinsbevger W，Niederkom K，et al．Endosapic sursey versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma：A randomized study［J］.J Neurosurg，1989，70（4）：530-535.

［5］ Nishihara T，Teraoka A，Morita A，et al．A transparent sheath for endoscopic surgery and its application in surgical evacuation of spontaneous intracerebral hematomas［J］.J Neurosurg，2000，92：1053-1055.

［6］ 师蔚，缪星宇.神经内镜技术在神经外科中的应用［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2007，6（2）：187-188.

［7］ Siddique MS，Mendelow AD.Surgical treatment of intracerebral hemorrhage［J］.Bintish，2000，56（4）：444-456.

［8］ Morgenstern LB，Frankowski RF，Shedden P，et al．Surgical treatment for intracerebral hemorrhage（STICH）：A single-center，randomized clinical trial［J］.Neurology，1998，51（5）：1359-1363.