开放手术与腔内治疗对股腘动脉闭塞的疗效评价

张 健，洪星禹，孙大军

吉林大学中日联谊医院血管外科（长春130033）

下肢动脉粥样硬化性疾病（lower extremity artery disease，LEAD）是由于下肢动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉狭窄甚至闭塞的疾病，股腘动脉是高发部位。2000年，针对外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）的诊断和治疗等问题，泛大西洋介入学会协议（trans atlantic inter-society consensus，TASC）制订了“PAD的诊治规范”[1]。2007年在原有的基础做了进一步更新，对PAD的诊治制定出全球性治疗指南[2]。本研究采取回顾性对照分析的方法，选取2009年3月—2013年3月在我院住院治疗的178例股腘动脉段病变患者，将开放手术组(观察组)和腔内治疗组（对照组）比较报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组共178例（178条肢体），回顾性分为开放手术组（观察组）和腔内治疗组（对照组）。观察组82例，男55例，女27例；年龄46～82岁，平均（68±7）岁。对照组96例，男65例，女31例；年龄48～87岁，平均（64±6）岁。合并内科疾病见表1，病变情况见表2。两组基本资料无统计学差异。

表1 两组患者内科合并症比较

表2 两组患者肢体病变状况比较（n，±s）

表2 两组患者肢体病变状况比较（n，±s）

TASCII分级C 62 54 0.9 Rutherford分级3级、4级38 29 0.6 ABI（x±s）D对照组（n=96）观察组（n=82）P值34 28 0.9 5级、6级58 53 0.6 0.38±0.06 0.31±0.09 0.1

1.2 治疗方法 观察组82例行股-腘动脉PTFE人工血管旁路术（近端行股动脉-人工血管吻合术，远端行腘动脉-人工血管吻合术，用隧道器建立皮下隧道），对照组96例行经皮动脉腔内球囊扩张或球囊扩张、支架植入术（可经皮穿刺球囊扩张，扩大狭窄管腔，恢复血流。当钙化严重，扩球囊张后仍存在明显狭窄，或者是内膜下成形术后需结合支架植入术）。术后均给与抗凝（在院期间低分子肝素皮下注射，出院后给与阿司匹林、氯吡格雷口服）。

术后1周、3个月、6个月、12个月及24个月随访，对症状、体征、踝肱指数(ankle brachial index,ABI)及彩超进行观察。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，采用t检验及χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组术后获得随访132例，失访46例，随访率74.1%。观察组通畅率优于对照组，但直到术后6个月后差异才具有统计学意义。见表3。

表3 两组患者治疗后通畅率比较(%)

ABI均数观察组优于对照组，但到术后6个月后差异才具有统计学意义。见表4。

表4 两组患者术后ABI比较(±s)

表4 两组患者术后ABI比较(±s)

注：与对照组比较，a P＜0.05

组别对照组观察组术后1周0.92±0.09 0.94±0.06术后3个月0.83±0.05 0.89±0.11术后6个月0.68±0.06 0.83±0.07a术后12个月0.55±0.08 0.79±0.06a术后24个月0.41±0.11 0.74±0.08a

对照组发生心脑血管不良事件9例，观察组20例（P＜0.01）。切口并发症对照组2例，观察组8例；移植物感染观察组2例；死亡对照组1例（心肌梗塞），观察组3例（其中1例为心肌梗塞、2例为肺部感染）。两组之间均无统计学差异。

对照组平均下床时间及住院时间明显短于观察组。见表5。

表5 两组患者术后平均下床时间及住院时间比较(±s)

表5 两组患者术后平均下床时间及住院时间比较(±s)

下床时间（h）住院时间（d）对照组28.32±3.58 6.58±0.86观察组93.23±4.78 15.12±0.47 P值＜0.01＜0.01

观察组再堵塞发生率低于对照组，外科干预后再通、对症治疗后症状缓解、截肢率对照组高于观察组。见表6。

表6 两组患者二次治疗情况比较

3 讨论

流行病学调查显示，LEAD的患病率在不同的人群有较大差异，约3.6%～29.0%[3]。在我国，60岁以上的人群患病率约15.91%[4]。在这些患者中，出现静息痛或重症缺血性症状的病例，3个月后截肢率可达12.2%，重症肢体缺血病例如不经系统治疗，半年截肢率约40%，1年死亡率约20%[5]。外科治疗是通过血管腔内介入或动脉旁路手术进行血管重建，以减轻患者症状，挽救肢体，提高生存率，提高生活质量。

2007年，TASCⅡ针对下肢动脉硬化闭塞症的诊治规范，制定出全球性的治疗指南，推荐C级病变倾向于选择开放手术治疗，部分患者可选择腔内治疗，D级病变首选开放手术治疗。在临床工作中，应结合患者具体情况及医院自身条件选择治疗方案，不能盲目遵从指南。随着对介入的认知度增加及介入技术的发展，对于TASC II C、D级病变，国外学者已经使用血管腔内治疗。国内也有学者认为，对TASC II C、D级进行血管腔内治疗是一种安全有效的治疗方法。

LEAD以中老年人为主，身体状态较差，且合并多种危险因素。腔内介入多采用局部麻醉，麻醉意外几乎可以不计。入路一般首选穿刺，皮下组织破坏小，术后恢复快，有效提高了伴有严重的心、脑血管疾病、糖尿病不宜接受传统外科手术患者的保肢率和生活质量[6]。本研究表明，腔内治疗具有创伤小、并发症少、平均住院时间短的优点，部分患者不能够耐受手术的打击，或手术具有较高的风险，可选择血管腔内介入治疗。但球囊扩张或支架植入后，损伤血管内膜，平滑肌细胞分裂增殖能力增强，合成大量的细胞外基质，导致血管再狭 窄[7]。本组术后1周、3个月内血管腔内介入治疗与动脉旁路手术治疗效果相近，术后6个月、12个月及24个月动脉旁路手术治疗效果优于血管腔内介入。

股腘动脉旁路术是经典术式,适用于较长段的股腘动脉病变,远期通畅率优于腔内治疗,费用也较腔内治疗节省，是临床救肢的重要治疗方法。人工血管由若干固体结节组成，结界间距30μm，不会随时间扩张，不会因肢体活动而变形、断裂，具有良好的顺应性[8]。血管旁路移植远期通畅率高，适宜于TASCC、D型股浅动脉长段闭塞。腔内介入则更适宜于TASCA、B型股腘动脉短段病变型。如果病人对手术的耐受性较好，预期手术可以明显提高血管的通畅率和减少再介入次数时,应考虑积极的外科手术治疗。血管移植材料应以自体大隐静脉作为首选,如果自体静脉条件不好,膝上病变可以选用人工血管。两者差别不大,但膝下病变应当选用自体静脉或人工血管和自体静脉复合材料。对于下肢动脉多节段或长段病变者，采用人工血管联合静脉旁路术，5年的通畅率可达60%[9]。本研究对TASCⅡC、D级病变6个月、12个月、24个月的随访，采用外科旁路手术治疗后通畅率分别为90.0%、88.2%和80.2%，与对照组相比其差异具有统计学意义，治疗效果较理想。人工血管术后吻合口内膜增生是导致人工血管管腔狭窄甚至闭塞的主要原因，最近新型的袖状接头人工血管可通过产生涡流增加血流对管壁的切应力，抑制吻合口内膜增生。

[1]Dormandy JA,Rutherford RB.Management of peripheral arterial disease(PAD).(TASC)[J].Vasc Surg,2000,31(1pt 2):S1-296.

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[6]张国栋,洪星禹,孙大军,等.TASC II A、B型股腘动脉闭塞的外科治疗[J].中国老年学杂志,2013,33（5）:1174-1175.

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