中西医辨证治疗风湿性小舞蹈病与多发性抽动症1例临床分析

赵红梅，张葆青，喻李明，罗凤媛，高聪，宋玉莹

风湿性小舞蹈病是感染溶血性链球菌后引起的一种疾病，其临床表现多样，多为全身或部分肌肉无目的、不自主的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言障碍、细微动作不协调等，与多发性抽动症的临床表现有某些相似之处。随着抗生素，尤其是青霉素类药物在临床普遍运用，本病的临床表现多不典型，更增加了两者的鉴别难度。现举1例不典型的风湿性小舞蹈病病例以资参考。

1 病例资料

患儿武某，男，11岁，2013-09-04初诊。患儿因“抽动30余天”就诊，曾多次就诊西医院，被诊为“多发性抽动症”，给予泰必利10 mg，每日2次口服，效果不佳，转求治于中医。刻下症见：全身抽动，以腹部抽动为主，不能静坐，伴耸肩，清嗓，摇头，上述症状于兴奋时加重，入睡后消失。无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛，纳可，眠浅，大便质稀，日1行，小便调。查体：一般情况可，咽部略充血，扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红，苔薄白，脉沉。心音有力，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心肺(-)。刻下诊断抽动原因：(1)多发性抽动症？(2)小舞蹈病待排除。分析：患儿面色偏黄，属中医脾虚面色改变，脾虚肝旺，故而出现全身抽动，不能静坐，摇头；脾虚痰聚，肺不布津，痰气交阻，故而出现清嗓；脾虚不能运化水湿，故而大便质稀，辨证属“脾虚痰聚证”，治以健脾化痰，平肝熄风，予中药温胆汤加钩藤、煅龙骨、煅牡蛎、僵蚕口服，嘱查抗“O”。

2013-09-14复诊。患儿服药后效不显，并出现喉部不自主发声，余症同前，舌质红，苔薄白，脉滑。检验结果：抗“O”：1∶400，考虑患儿为不典型的风湿性小舞蹈病。分析患儿服上药后，症状无明显减轻，且出现喉部不自主发声，病程较长，考虑患儿肝肾阴亏，而致肝风内动，治以滋阴潜阳，柔肝息风，予中药天麻钩藤饮加减(天麻、羌活、桔梗、甘草各6 g，钩藤、生地、白芍、苍术、天麦冬各12 g，菊花、枳壳各9 g)口服，并予长效青霉素120万U肌内注射治疗。1周后症状大减。后虽因劳累两次反复，但在及时调整中药后，症状基本消失，2013-10-22随访，症状体征基本消失，临床痊愈。

2 讨论

患儿出现腹部抽动、喉部不自主发声、耸肩、清嗓、摇头的症状与多发性抽动症的症状相似，易被误诊为多发性抽动症。通过抗“O”阳性的检查及肌内注射长效青霉素治疗有效，考虑患儿为不典型的风湿性小舞蹈病。分析本病临床常见的误诊原因：(1)风湿性小舞蹈病是一种免疫损伤性疾病，属于风湿热的临床表现之一，常在风湿热其他临床症状(咽峡炎、心脏炎、关节炎、环形红斑)出现后数周至数月出现，但如他症较轻，本病可为首发症状[1]。因此，临床不典型的风湿性小舞蹈病之前并不一定出现风湿热等症。如本案患儿，之前并无风湿热其他表现的病史，但有扁桃体肿大，考虑可能曾有过慢性感染或亚临床的感染。(2)儿童因其特殊的生理功能，在抗生素的选择上，相对成人有限。有些患儿在发病前已因呼吸系统疾病用过青霉素类药物，亦可导致临床表现不典型，临床较少见四肢幅度偏大的舞蹈样动作而误诊。

本病与多发性抽动症鉴别之处，首先，舞蹈病患儿可出现特征性的旋前肌征(即当患儿举臂过头时，手掌旋前，当手臂前伸时而呈腕曲、掌指关节过伸，称为舞蹈病手姿)；其次，从发病机制上看，因溶血性链球菌的抗原与人体器官抗原存在同源性，抗链球菌免疫反应可与人体组织产生免疫交叉反应，形成免疫复合物，导致器官的损害[1]，本病主要累及尾状核、丘脑下核神经元，因此，通过单光子发射型电子计算机断层扫描(SPECT)可显示尾状核头部与基底神经节部位，尤其是壳核处灌注减低，正电子发射计算机断层扫描(PET)有时可见纹状体呈高代谢状态[2]；第三，实验室检查方面，抗“O”检查多为阳性。而多发性抽动症则是以不随意突发、快速、重复、非节律性、刻板单一或多部位肌肉运动和(或)发声抽动为特点的一种复杂、慢性神经精神障碍[3]，常表现为脾气急躁易怒、秽语詈骂、喉部发声、皱眉眨眼、摇头耸肩、伸舌歪嘴、面部及躯干肌肉抽动频繁有力等，且与情志因素关系很大，多在学习压力大，被责骂训斥时症状加重，无抗“O”、脑电图及SPECT等检查的异常。

西医治疗方面，对于风湿性小舞蹈病患儿，急性期常选用青霉素80万单位肌注，每日2次，持续2周，以彻底清除链球菌感染；青霉素过敏者，可改用其他有效抗生素如红霉素等。不典型患儿可每3～4周肌内注射苄星青霉素120万单位，期限至少5年，最好持续到25岁[1]。多发性抽动症患儿，临床上多选用神经阻滞剂，如氟哌啶醇、硫必利、可乐定等。此外，对于控制两者的抽动症状，中医药有良好效果。

上述两病，中医辨证均属“肝风”的范畴。舞蹈病初期，风邪经口鼻肌表而入，挟热侵犯咽喉，故而出现咽喉红肿的症状；挟湿热侵袭肌表，则出现皮肤的环形红斑；侵袭经络，故而出现肢体不自主抽动及关节肿痛，且风性善行而数变，临床表现多不局限于一处肢体及肌肉。由于风性清扬，巅顶之上，唯风可至，多发性抽动症发病初期亦可因眼、鼻、嘴痒感，出现瞬目、耸鼻、张口等风邪上扰的外风症状。由于病机相似，两者中医治疗多以平肝熄风为基本法则，异病同治。临证时可根据不同表现，分证治之：气郁化火者，宜清肝泻火，熄风镇痉；脾虚痰聚者，宜健脾化痰，平肝熄风；阴虚风动者，宜滋阴潜阳，柔肝息风。因多发性抽动症与情志因素关系较为密切，故在治疗上，在中医辨证治疗的基础上，需配合心理疏导；饮食上，不宜进食易产湿生痰的肥美食物，如海鲜、鱼虾、牛羊肉、甜点等，方可收到良效。

总之，随着抗生素在临床的普遍应用，典型的风湿性小舞蹈病在临床上不常见，易致误诊。因此，临床上在诊断小儿多发性抽动症时，需要考虑排除不典型的风湿性小舞蹈病，及时用药物干预，控制症状，避免其他并发症的发生。

[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008:174-177.

[2] 王华.儿童抽动障碍鉴别诊断[J].中国实用儿科杂志，2012，27(7)：487-491.

[3] 郑毅.儿童抽动障碍药物治疗[J].中国实用儿科杂志，2012，27(7)：491-494.

(收稿日期：2014-04-12)