B超引导下无积水肾经皮肾通道的建立及临床应用

梁慧 王超国 俞寅 黄斌 王惠红 何少峰 朱章国 沈柏华

B超引导下无积水肾经皮肾通道的建立及临床应用

梁慧 王超国 俞寅 黄斌 王惠红 何少峰 朱章国 沈柏华

B超引导的经皮肾镜手术不仅为肾结石的治疗提供了一种微创方法，同时也避免了X线定位对人体的危害，越来越受到广大医生和患者的青睐。但对于不合并肾积水的肾结石患者，B超定位穿刺建立经皮肾通道仍是技术难点；正确掌握无积水肾结石经皮肾通道的建立方法，对于该术式在基层医院的广泛开展具有重要意义。近年来，新昌县中医院对20例无积水肾结石患者施行B超引导下经皮肾镜手术，取得了较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010-01—2014-01本院收治的20例无积水肾结石患者，男14例，女6例，年龄27～64岁。其中无积水肾盏结石8例，肾铸型结石12例；左侧11例，右侧9例。术前行泌尿系B超、上中下腹CT平扫、腹部泌尿系X线平片及静脉肾盂造影（IVP）检查确诊为无积水肾盏结石和肾铸型结石，肾盏结石最大径1.0～1.5cm，平均1.2cm，肾铸型结石最大径3.5～5.0cm，平均4.3cm。

1.2 器械 肾穿刺针：18G×20cm（COOK公司），12F-24F筋膜扩张器（COOK公司），0.035英寸Boston斑马导丝，WOLF 8/9.8F输尿管镜、20F肾镜（OLYMPUS公司），EMS四代超声气压弹道碎石器械，OLYMPUS影像系统，东芝-240 B型超声机。

1.3 方法

1.3.1 经皮肾通道建立 先行输尿管逆行插管，留置Fr6输尿管导管，建立人工肾积水使集合系统稍充盈，有利于穿刺成功；由于无积水，结石多占据整个肾盂或肾盏，B超引导下精确定位结石，穿刺针从B超探头侧面进针小角度直接向结石穿刺，穿中结石后有明显手感，此时不要拔除针芯，而是让针尖在结石表面轻轻滑动0.5～1.0cm，使针鞘完全进入结石与肾盂或肾盏黏膜之间的间隙内，此后拔除针芯，可见尿液滴出，如无尿液滴出，可用针筒抽吸出尿液，确认针鞘前端已进入结石与肾盂或肾盏黏膜之间的间隙内，沿针鞘置入斑马导丝，使导丝在无回弹的情况下尽可能多的盘在结石与肾盂或肾盏黏膜之间，沿导丝应用Fr12～14筋膜扩张器扩张第一杆，逐级扩张建立通道，肾盏结石留置Fr16工作鞘，肾铸型结石留置Fr22～24工作鞘。

1.3.2 碎石取石 在脉冲式液压泵加温生理盐水灌注下，肾盏结石应用Fr16工作鞘，使用输尿管镜，采用30W钬激光碎石，肾铸型结石应用Fr22～24工作鞘，使用肾镜，采用第四代EMS超声+气压弹道联合碎石，击碎的结石采用冲洗方法联合异物钳取出，肾盏结石取出后可见狭窄的盏颈，插入导丝通过盏颈进入肾盂后，沿导丝予以输尿管镜通过扩张，可见输尿管镜顺利通过盏颈直达肾盂，观察视野内无残余结石后结束手术，常规留置双J管及与通道口径相对应的肾造瘘管。

1.3.3 术后处理 术后3d复查腹部泌尿系X线平片，如无明显残留结石，嘱患者携带肾造瘘管出院，10d后门诊拔除肾造瘘管，1个月后拔除双J管；如残留结石需进一步处理，术后7d行原通道或另建通道二期手术或联合ESWL治疗。

1.4 结果 8例肾盏结石患者术后无明显残留结石，12例肾铸型结石中2例残留结石联合ESWL治疗，20例患者均无感染性休克或严重出血等并发症发生。

2 讨论

随着经皮肾通道建立方法的日臻成熟和相应手术器械的不断改进完善，经皮肾镜碎石取石术已得到广泛开展，该术式手术时间短、取石效果确切、住院时间短、结石取净率高，已逐渐成为治疗复杂性肾结石和上尿路结石的首选方法[1]。早期的经皮肾镜手术需要X线定位，但放射线对操作医生及患者的危害性不容忽视。B超是一种安全的非放射性影像技术，具有简单易学、定位准确等优点，备受医患青睐[2]。通常认为，B超引导下经皮肾穿刺造瘘术及进一步扩张通道行经皮肾镜手术适合于合并明显肾积水的肾结石患者，但是临床上较多肾结石患者无明显的肾积水存在，因此熟练掌握B超引导下的无积水肾结石经皮肾通道的建立技术，对该术式的广泛推广具有重要意义[3-5]。

无明显积水的肾铸型结石和肾盏结石，由于结石周围间隙小，穿刺过程中很难将穿刺针鞘放置此间隙，且在扩张过程中工作鞘置入到位也有一定难度，若操作不慎，可能导致通道建立失败或严重出血、尿外渗等并发症发生[6-8]。笔者采用的无积水肾经皮肾通道建立技术包括以下几个方面：（1）放置输尿管导管，建立外源性人工肾积水；（2）穿刺前10min静脉注射速尿针剂20mg，形成内源性肾积水，旨在尽可能充盈结石周围狭小间隙，利于穿刺；（3）直接穿刺结石，针尖刺到结石后不要急于退出针芯，而是让针尖在结石表面轻轻滑动0.5～1.0cm，使针鞘完全进入结石与肾盂或肾盏黏膜之间的间隙后再拔除针芯；（4）确认针鞘在结石旁的间隙内，此时可见尿液不断地从针尾滴出，若开始有尿液滴出，稍后无滴出，要考虑针鞘脱出到肾盂或肾盏黏膜外的可能，需要重新穿刺；（5）导丝置入尽可能多，但并非强行塞入，有回弹时即止；（6）第一根扩张杆不易太细，越细越容易扩深，以Fr12～14为好；（7）由于结石旁的间隙狭小，工作鞘前端刚开始可能在肾盏黏膜的边缘，一定要固定好，以免脱出，随着结石的击碎和冲出，空间会逐渐变大，工作鞘置入会更加到位。

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2014-03-23）

（本文编辑：欧阳卿）

312500 新昌县中医院泌尿外科（梁慧、王超国、俞寅、黄斌、王惠红、何少峰、朱章国）；浙江大学附属第一医院泌尿外科（沈柏华）