重度骨盆骨折15例

朱 敏，俞 宁，杨开锦，李杭京，黄 建

重度骨盆骨折15例

朱 敏，俞 宁，杨开锦，李杭京，黄 建

目的：探讨重度骨盆骨折患者在损伤控制原则指导下的急救复苏、急诊手术的适应症及治疗方案的选择。方法：对15例重度骨盆骨折患者，按照损伤控制救治程序，进行入院急救、液体复苏、急诊手术，病情平稳后再进行骨盆骨折的相关治疗。结果：术后随访1～3年，无一死亡。术后影像学评定按Matta标准，优3例，良6例，可4例，差2例。骨盆骨折功能评分根据Majeed标准进行评分，优6例，良7例，可1例，差1例，优良率86.66%（13/15）。结论：对重度骨盆骨折患者，损伤控制骨科理论指导下进行急救复苏、急救手术及骨盆骨折内固定术后，有相对较好的预后。

骨盆骨折；损伤控制骨科；液体复苏；手术适应症；骨折康复

骨盆骨折多为高能量损伤，其占骨折患者的比例达1%～3%，国外报告重度骨盆骨折的死亡率高达57%，国内报告致残率在50%～60%，如何进行重度骨盆骨折患者的救治对广大医务工作者提出挑战。笔者所在单位从2004年5月—2013年5月，收治重度骨盆骨折患者15例，经积极救治，无一死亡，伤残程度轻，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例，男6例，女9例；年龄22～56岁，平均42岁；受伤原因：交通事故9例，高处坠落3例，重物碾压3例；受伤后至医院就诊时间：0.5～3 h，平均1.4 h；到医院时休克发生情况：存在12例，未达3例；合并伤情况：多发骨折（四肢）6例，肛门会阴撕裂2例，尿道损伤3例，女性阴道损伤1例，女性身孕2个月1例；入院后输血量情况：1600～7200 mL，平均2600 mL；骨盆骨折类型（按Tile分型）：B12例，B23例，B35例，C13例，C22例，其中合并髋臼骨折3例（前柱骨折1例，后柱骨折1例，横形骨折1例）；骶骨骨折5例，按Denis分区：1区3例，2区1例，S3横形骨折1例；耻骨联合游离（双侧上下耻骨支骨折移位）1例。

1.2 方法

1.2.1 入院急救和评估 入院后即予心电监护，吸氧，保温，建立静脉双通道，查血常规，配血型，并以羟乙基淀粉（贺斯）、6%右旋糖酐40氯化钠液，平衡盐溶液等输入，血压能维持90/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右，可急诊完成X片，CT，B超等检查，并请普外科、妇产科、肛肠科等相关专科会诊。急救同时，迅速按CRASHPLAN（Cardiac，Respiration，abdomen，Spine，Head，Pelvis，Limbs，Arteries，Nerve）顺序查体，按照损伤严重度(ISS)、简明损伤（AIS）系统评分，ISS为AIS中损伤最严重的三个部位的积分的平方和，如ISS＜30分，一般表示病情愈后较好，如ISS>60分，表示病情危重，以抢救生命为治疗重点。

1.2.2 液体复苏 建立静脉双通道后，按照先晶体后胶体的原则进行输液、输血等，先6%右旋糖酐40氯化钠液，平衡盐溶液，羟乙基淀粉（贺斯）、适量高渗盐水（7.5%盐水按照2 mL/kg的标准）进行补液，再酌情输血（红悬、血浆、白蛋白、血小板等），在补液量不足的情况下，慎用血管活性药物。

1.2.3 损伤控制骨科理论原则下的急诊手术 所有患者按损伤控制骨科原则程序处理[1]，结合多专科会诊，确定处理相关开放伤：肛门会阴撕裂，尿道生殖道损伤及其他软组织开放伤即急诊手术处理：对于肛门撕裂者，行直肠转道造口；对于尿道部分裂伤，可插导尿管，尿道断裂可行膀胱造瘘，二期手术尿道修复；对于阴道黏膜部分裂伤，可行缝合和纱布填塞，对于阴道全层裂伤（阴道—会阴撕裂，阴道—尿道—肛门贯通伤等）多专科急诊手术；合并肝脾破裂等，应急诊专科手术抢救。对于骨盆动脉出血即行动脉造影栓塞术，对于静脉及静脉丛出血可采用压迫后填塞止血，对于骨盆断面出血可通过外固定支架术或内固定术来稳定骨折，达到止血效果。对于实行动脉造影栓塞术的指征，Ali Salim等[2]研究认为有三个方面：⑴骶髂关节分离，⑵女性患者，⑶收缩压持续小于100 mmHg。对于严重的多发骨折，入院即行急诊动脉造影栓塞术。按Tile骨盆骨折分型，对B型骨折和C型骨折，在血压能维持90/60mmHg左右可开展外固定支架术。

1.2.4 骨科二期相关手术治疗 经抢救患者生命体征平稳后，可行骨科二期手术内固定：C型骨盆骨折可行骶髂关节前路4孔方型钢板；骶髂后路拉力螺钉。耻骨联合分离者行重建钢板内固定。合并髋臼骨折可行重建钢板内固定。髂翼粉碎骨折或分离者行重建钢板内固定。合并四肢骨折酌情选用髓内固定或锁定钢板固定。

2 结果

手术情况：急诊骨盆外固定支架术7例，动脉造影栓塞术3例，合并肛门会阴撕裂伤行清创造口术2例，合并膀胱造瘘2例。二期手术行骶髂关节前路4孔方型钢板2例，骶髂后路拉力螺钉2例，耻骨重建钢板5例，髋臼重建钢板3例，髂翼重建钢板5例，合并四肢骨折行交锁髓内钉固定4例，锁定钢板固定6例。

术后影像学评定按Matta评定标准，对骨盆术后X片测量，骨折移位＜4mm为优，4～10mm为良，11～20mm为可，>20mm为差。本组优3例，良6例，可4例，差2例。

术后经8个月～36个月随访，根据Majeed骨盆骨折功能评分标准进行评分，按疼痛（30分），工作（20分），坐立（10分），性交（4分），辅助行走（12分），步态（12分），步行距离（12分）进行评分，85分及以上为优，70～84分为良，55～69分为可，小于55分为差，结果：优6例，良7例，可1例，差1例。

3 讨论

一般临床上将合并有休克或脏器损伤的不稳定性骨盆骨折称为重度骨盆骨折，极易导致全身炎症反应综合症（SIRS），脂肪栓塞，成人呼吸窘迫综合症，多器官功能衰竭等并发症，是一种死亡率很高的重症骨折。

3.1 损伤控制骨科 损伤控制骨科是一种应急分期手术的理念，目标为救命、止血、保全患肢、控制污染，避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢取时间。1983年由Stone等提出损伤控制外科概念，后由Pape等总结报道了损伤控制骨科理论。损伤控制骨科的主要操作程序为[3]：⑴早期出血控制和临时固定，⑵重症监护的复苏和状态的最优化，⑶二期手术的微创化。尽快采取急诊手术措施：止血，关闭开放伤口，骨盆骨折的外支架固定术，下肢骨牵引术，动脉造影栓塞术，腹盆腔脏器损伤的急救手术，急诊外科抢救完成后，即送EICU监护，按照消炎、预防感染、补液输血、支持营养等措施，尽快达到低水平的复苏。本组15例患者，有12例入院时处于休克状态，遵循损伤控制骨科理念，即行补液输血，急诊抢救手术，急诊手术后在ICU监护，二期再行骨科内固定手术，急诊不施行耗时复杂手术，从而减少出血，降低再次打击，减少机体潜能耗竭，降低死亡率。近来，有学者提出，对合并脏器损伤的开放性骨盆骨折患者应按照高级创伤生命支持的原则进行急救[4]。

3.2 液体复苏 患者入院后予延迟复苏而非即时复苏，延迟复苏认为在较彻底的止血前只予适量的平衡盐和少量输血，维持一种低水平（90/60mmHg）的复苏，彻底控制出血后，予正压复苏。Singh等研究发现，轻度低温可提高血压，延长生存时间，可上调热休克蛋白表达，降低继发性MODF发生率，低温也可降低心脏代谢需要，维持心肌功能和心肌灌注。有人尝试于补液后阶段适量输入高渗盐水进行补液，有较好效果，其中7.5%盐水加6%右旋糖酐40的使用是一个热点。需要重视的是，防止对骨盆骨折大出血的预计不足，从而发展为重度休克，而错过宝贵的抢救时机。本组1例耻骨联合漂浮患者，入院后短时间内尚能维持血压100/70 mmHg左右，持续输液输血量不足，夜间突现重度休克（75/45 mmHg左右），好在心电血压监护在位，医护警惕性高，迅速输血补液，运用腹压带，使血压回升至95/ 65mmHg左右，挽救了患者。

3.3 动脉造影栓塞术 骨盆骨折大出血的来源主要有三种方式：动脉损伤，静脉和静脉丛损伤，骨折断面出血。骨盆动脉出血主要为髂内动脉的5个分支（5个脏支和5个壁支）。动脉出血主要行动脉造影栓塞术控制。动脉造影栓塞术由King于1973年首次报道，介入治疗骨盆骨折手术出血后，目前已成为控制骨盆动脉出血的重要手段。对于动脉造影栓塞术治疗骨盆出血的指征，目前尚无统一标准，可由医生结合骨盆骨折类型、血流学稳定性、影像资料是否提示骨盆/腹膜后血肿等方面进行评估，对于一些女性患者，骶髂关节分离多发髂骨体骨折，要抓紧时间行动脉造影，如发现造影剂渗漏，即行动脉造影栓塞术。本组1例C1和1例C2骨盆骨折患者，合并休克、四肢多发骨折，入院即行动脉造影栓塞术，术中发现髂内动脉分支渗漏，即行栓塞术，最后脱离危险。说明，对于预计存在盆腔动脉大出血时，即行动脉造影栓塞术，术中发现渗漏即时栓塞，才能赢得抢救时间。近来，李庆虎等[5]报告，纱布填塞术相比动脉造影栓塞术有一定优势，适合基层医院运用。此外，对于陈旧性骨盆骨折手术中大量出血，有学者报告[6]采用球囊临时阻断髂总动脉进行控制出血。

3.4 不稳定性骨盆骨折的手术治疗 B型骨盆骨折的外固定支架术治疗，进钉部位有2种：一是在双侧髂嵴前部进钉；二是在髋臼上方进钉，即沿髂前下棘至髂后上棘方向进钉，进钉至髋臼上方肥厚骨床上，此种固定复位力量较大。王建东等[7]研究发现，髋臼上方进钉具有创伤小、固定可靠的特点。外固定支架术可帮助骨盆复位，缩小骨盆畸形造成的死腔，可减少出血。耻骨联合骨折分离者，主要采用重建钢板内固定术，也有微创手术，包括空心拉力螺钉[8]内固定，还有点状切口钢板内固定术、计算机辅助骨科手术（CAOS）等的报导。对于髋臼骨折，选择L-K入路、髂腹股沟入路、联合入路等，暴露清楚后采用重建钢板或拉力螺钉内固定。对于骶髂关节分离者，可在大重量下肢骨牵引后，行前路骶髂四孔方型钢板或后路骶髂拉力螺钉内固定术，研究已证实，骶髂拉力螺钉的内固定效果较理想。本组15例，采用DOC理念，有13例在一期或二期行骨盆固定术，骨盆复位效果优良率为60%（9/15），其中外固定支架进钉处为髂翼上缘者，骨折移位超过2mm者2例，分析认为，可能单一髂嵴进钉法复位力量有限，今后可采用髋臼上方进钉法或联合运用，以加强复位力量，达到骨盆骨折较好复位。

3.5 骨盆骨折残留移位与愈后 严重的骨盆骨折，由于内脏损伤或大出血继发的一系列病症，往往占用较多的救治时间，二期的内固定手术往往难以达到理想复位。C型骨盆骨折移位大者，易遗留疼痛、神经内脏功能紊乱、泌尿生殖功能障碍等后遗症，甚至步态严重异常。

临床上一部分骨盆骨折患者难于达到满意复位，后期遗留骨盆畸形或复位不良。对耻骨支骨折，Matta认为，除有耻骨联合分离大于25mm和一部分耻骨支骨折需要内固定外，其他不固定者愈后大多良好。本组两例患者，其中1例女性患者，22岁，身孕2个月，高处坠落伤，入院诊断：骨盆C1骨折+S3横行屈曲移位骨折+四肢多发骨折，急诊行动脉造影栓塞术，后转入EICU监护，一周后自然流产，二周后耻骨支、髂骨翼、四肢骨折内固定术；S3横行骨折，屈曲移位约20 mm，骶神经损伤，存在自律性膀胱、尿潴留，考虑到如行S3复位将再次造成骶神经损伤予残留，1年后随访，自律性膀胱功能完全恢复正常，Majeed评分90分，行走正常。

1例62岁女性车祸受伤，入院诊断：骨盆C1骨折+耻骨联合游离+四肢多发骨折，其中双侧耻骨支移位30mm，合并尿道裂伤，入院后由于重度休克，予EICU监护，插管留置导尿，病情稳定后，予四肢骨折内固定，骨盆挤压分离试验阴性，考虑到耻骨联合复位可能再次大出血予残留，C1骨折轻度移位5 mm，一年后随访，Majeed评分86分，轻度跛行。

此两例患者救治经验有力佐证：对于重度骨盆骨折患者以抢救生命为主，病情稳定后考虑骨折内固定，对于骨折移位不严重者（骨盆C1骨折移位＜10 mm、髋臼骨折移位＜4mm、髂翼骨折移位＜20 mm、耻骨联合分离＜25mm、耻骨支骨折＜20mm）可评估考虑保守治疗，损伤的内脏功能、排尿功能等有进一步恢复的可能。

总之，对于重度骨盆骨折，目前仍为骨科界的一大挑战，如何达到液体复苏和外科干预、急诊手术和二期手术、抢救生命和骨折固定的平衡与协调，对不同的个体应采用不同的对策，需要学界的进一步总结。

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（收稿：2014-02-10 修回：2014-06-12）

（责任编辑 马信龙）

R683.3

A

1007-6948(2014)05-0528-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.023

江苏省南京市中医院骨伤科（南京 210001）