覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层87例分析

凡 兵，陈 灿

覆膜支架腔内隔绝术治疗主动脉夹层87例分析

凡 兵，陈 灿

目的：探讨覆膜支架腔内隔绝术治疗急、慢性Stanford B型主动脉夹层的效果。方法：87例主动脉夹层患者在数字减影血管造影监视下，经股动脉把覆膜支架送入胸主动脉封闭夹层的破口，观察治疗效果，并随访观察术后并发症。结果：87例术后主动脉造影证实完全封闭夹层破口，术后6个月复查CT血管成像检查示真腔均恢复正常直径，假腔内血栓形成。术后随访至今均未见明显并发症。结论：覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层，具有创伤小、康复快、并发症少、死亡率低、近期疗效好等优点，值得推广。

主动脉夹层；动脉瘤；支架；腔内隔绝术

主动脉夹层是一种起病急、病死率高的疾病，急性期死亡率可高达70%[1]。据报道[2]未经治疗的急性主动脉夹层6 h、24 h及1周内的死亡率分别为22.7%、50%、68%，手术致残率和死亡率很高，并发重要器官缺血者死亡率甚至高达50%以上[3-4]。我们于2008年1月—2013年10月采用覆膜支架腔内隔绝治疗Stanford B型主动脉夹层87例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共87例，男74例，女13例；年龄45～66岁，平均（57±11）岁。均因突发胸背部或腰背部疼痛就诊发现，合并双侧胸腔积液2例，左侧胸腔积液4例，少量心包积液2例。发病至手术时间2～6 d，平均（4±4）d。评价既往有高血压病史68例，糖尿病史2例。均行CT血管成像检查确诊，并行超声心动图检查，明确是否合并心脏瓣膜病及心脏功能等。

1.2 手术方法 所有病例在数字减影血管造影监视下手术。5例因术前使用镇静药物致手术时嗜睡采用全身麻醉，82例为局部麻醉。局麻下经左侧肱动脉插管，导丝导5F金标猪尾导管，通过左锁骨下动脉至升主动脉，造影明确主动脉夹层破口的部位及夹层累及的范围，测量锚定区及锚定区动脉内径。保留金标猪尾，作为左锁骨下动脉定位的标记。经右侧腹股沟处做约3.0～5.0 cm切口，游离股动脉，上、下方绕阻断带。直视下穿刺股动脉，超滑导丝导普通猪尾导管经股动脉、腹主动脉至升主动脉，造影再次明确破口位置，证实导管在真腔内并测量锚定区及锚定区动脉内径。选择直径比锚定区大15%～20%的覆膜支架。用肝素盐水冲洗覆膜支架输送系统，排尽气体。换入超硬导丝并保留在升主动脉内。阻断股动脉，纵行切开，沿超硬导丝将其输送系统推送至左锁骨下动脉开口，覆膜支架膜部的上缘和左锁骨下动脉开口远侧缘重合时，控制性地降低收缩压至80～90 mmHg。释放支架，支架自行撑开贴主动脉壁。保留超硬导丝，退出释放器，恢复血压。经金标猪尾导管造影，证实支架完全封闭内膜破口无内漏，支架血管无移位及扭曲，主动脉真腔血流恢复正常。15例破口累计左锁骨下动脉开口者，7例采用分支型覆膜支架，支架前端位于左锁骨下动脉内，8例完全或部分覆盖左锁骨下动脉开口。

2 结果

本组采用Aegis支架（上海微创）37例，Talent支架（美国Medtronic公司）43例，分支型支架（北京裕恒佳科技有限公司）7例。覆膜支架长度80～120 mm，直径28～42 mm。87例支架均成功释放，术中造影未见明显内漏。术中失血量平均40 mL，手术时间1～3 h，平均1.5 h。术后常规给予抗生素4～7 d，8 d左右出院。85例植入支架1枚，2例分别植入支架2枚。7例采用分支型覆膜支架，8例支架完全或部分封闭左锁骨下动脉开口，未施行血管转流术，术后随访患者无左上肢麻木疼痛，无头晕，无运动障碍。8例术后低热1周，给予激素后恢复正常。术后6个月复查主动脉CT血管成像检查，真腔均恢复正常直径，假腔内血栓形成。随访至今均未见明显并发症。

3 讨论

主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，发病均较突然，来势凶猛，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。传统治疗方法是急性期采用内科治疗，以控制血压，解除疼痛为主，待病情稳定后行外科手术。但手术风险极大，急性期死亡率极高。据报道，急性主动脉夹层动脉瘤约50%在24 h内死亡，近70%于1周内死亡。使用覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层已有20余年历史[5-6]。有学者认为，主动脉夹层急性期是腔内隔绝术的禁忌症，主动脉夹层的破口大，真腔较小，累及范围广，急性期行腔内隔绝术时，导丝极易进入假腔致使支架放入假腔[7-8]。随着覆膜支架腔内隔绝术技术的成熟及经验的积累，覆膜支架腔内隔绝术治疗急性期Stanford B型主动脉夹层越来越被大家认同。张宏家[9]及景在平[10]等均认为，在急性期行腔内隔绝术可很快恢复患者正常的血流动力学状态，稳定了主动脉壁的结构，极大地降低了急性期患者的死亡率。他们报道的多例覆膜支架腔内隔绝术治疗的急性期Stanford B型主动脉夹层患者，术后均无明显并发症。

本组87例都在急性期行腔内隔绝术，均无严重的并发症发生。主动脉夹层真、假腔的判断及准确地释放支架是腔内隔绝术治疗急性期Stanford B型主动脉夹层的关键[11]。我们的经验是，经左肱动脉穿刺置管非常重要，不但能保证导管顺利地进入主动脉真腔内,而且能保证造影的清晰及安全。术中的造影可以从造影剂充盈的速度来辨别真假腔。真腔内血流速度快，显影迅速。假腔内血流速度缓慢，显影速度慢并且造影剂的浓度较低。另外，在覆膜支架的释放过程中也可以做为左锁骨下动脉开口的定位标记。为便于准确地释放支架，我们在释放支架前控制性地降压，至收缩压低于90 mmHg，以防止支架释放受到高速血流的冲击而移位。支架释放后则尽快恢复血压，以减少患者术后因大脑缺氧而出现躁动。

覆膜支架腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层是安全、有效的方法，与传统手术相比，具有创伤小、康复快、并发症少、死亡率低等优势。分支型覆膜支架的出现为临床治疗提供了更多的选择，使破口累及左锁骨下动脉开口的病例能够达到更好的效果，同时也使该手术方式的安全性得到了进一步的提高。

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[10]景在平,俞旭华,冯家烜,等.胸主动脉病变腔内隔绝术移植物相关的问题[J].中国血管外科杂志(电子版),2013,5(3)：131-134.

[11]冯睿,景在平,赵志青,等.主动脉弓上病变的双烟囱法腔内隔绝术[J].介入放射学杂志,2011,20(7)：510-512.

（收稿：2014-03-18 修回：2014-06-12）

（责任编辑 何培坤）

R732.2+1

A

1007-6948(2014)05-0522-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.05.020

湖北省随州市中心医院心胸血管外科（随州 441300）