改良方法与传统方法治疗跟骨骨折切口皮肤坏死及感染的对照研究

申全财，李哲毅，高智峰，邢 丹

1.山西省太原化学工业集团有限公司职工医院骨科（太原030021）

2.山西省109医院骨科（太原030006）

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折目前多采用跟骨外侧切开复位重建钢板内固定术，术后创口周缘皮肤坏死或继发感染导致创口不愈合、内固定外露、甚至跟骨骨髓炎始终是跟骨骨折手术治疗的主要问题[1]。2008年3月—2013年8月，我们治疗了43例47足跟骨骨折，在预防跟骨骨折切口皮肤坏死及感染方面，采取了不同的术前准备、不同的手术切口、不同的术中操作及术后处理，取得了明显的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共43例47足，根据治疗方法的改进，分为A，B两组，所筛选病例均排除人为主观因素干扰及不符合纳入条件的客观因素，病例选择均为独立样本，满足随机原则，在4个作者中有3人认同符合纳入条件，方可纳入研究。纳入条件均为闭合性骨折、不合并糖尿病、不合并周围神经血管疾病，烟龄不超过20年、每日吸烟不超过20支。所采用的治疗方法均事先告知患者及家属，取得患方同意并签署知情同意书，A组（2008年3月—2010年10月）18例20足，男15例，女3例；年龄22～56岁，平均48岁；吸烟者11例；高处坠落伤16例、交通伤2例；SandersⅡ型6足、Ⅲ型12足、Ⅳ2足；软组织损伤以Tscheme-Gotzen法评估，C0级2足、C1级15足、C2级3足；骨折至手术时间175～242 h，平均211 h。B组（2010年11月—2013年8月）25例27足，男21例，女4例；年龄19～55岁，平均47岁；吸烟者13例；高处坠落伤20例、交通伤5例；SandersⅡ型9足、Ⅲ型15足、Ⅳ型3足；软组织损伤以Tscheme-Gotzen法评估，C0级3例、C1级20足、C2级4足；骨折至手术时间184～251 h，平均223 h。A，B两组术前软组织情况、骨折Sanders分型、性别、年龄、烟龄、手术前消肿时间。使用SPSS 19.0计算两组患者各项指标差异显著性检验P值。计量数据采用秩和检验，计数数据采用χ2检验，检验结果见表1。

表1 两组患者一般情况比较

由表1可知，在5%显著性水平下，可认为A组和B组患者在表中的各项指标均没有显著性差异。1.2 治疗方法 2组患者住院后立即禁烟，静脉滴注20%甘露醇注射液125 mL，Q8 h，共5～7 d，冰敷患足48～72 h，肿胀消退、跟外侧皮纹皱褶征阳性、7～10 d后手术，术前半小时静点抗生素，下肢用气囊止血带，禁用电凝、电刀。采用克氏针分别钻入腓骨、距骨、骰骨，“不接触”技术掀开皮瓣，术后抬高患肢，静点抗生素2～3 d预防感染，静点20%甘露醇注射液125 mL，Q8 h，共3～5 d脱水消肿。

A组：术前石膏托固定患足于轻度跖屈内翻位，取跟外侧经典“L”形切口，即垂直臂位于腓骨后缘与跟腱前缘连线中点，水平臂位于足背皮肤与足底皮肤红白交界处，切口转角呈90°钝弧形，齿镊夹持皮缘，手术刀于骨膜下剥离全厚皮瓣，复位骨折，钛板螺钉固定，切口两端放置皮片引流，间断分层关闭，石膏托制动患足于轻度背伸、外翻位。A组治疗方法为“传统方法”。

B组：有明显跟骨内翻或外翻畸形者，手法扣挤，大致复位跟骨宽度，棉垫弹力绷带加压包扎患足，采用改良跟外侧“L”形切口，即切口垂直臂距跟腱前缘5 mm，水平臂位于足背皮肤与足底皮肤红白交界处偏下5 mm，切口转角呈95°～100°钝弧形，手术刀一次性切开全厚皮瓣，1-0丝线间断缝合全厚皮瓣边缘，丝线牵开皮瓣，手术刀于骨膜下剥离皮瓣，复位骨折，钛板螺钉固定，伤口内置放负压引流管，引流管内口位于跗骨窦，出口位于三角形皮瓣中心偏内，外接负压装置，改良双垂直缝合法关闭切口，即皮下组织用1-0可吸收线垂直褥式缝合，3-0丝线垂直褥式缝合皮肤，一侧缝线在皮下潜行，棉垫弹力绷带加压包扎。术后24 h负压引流量少于30 mL后拔除负压引流管，随后每日换药，挤出皮瓣下淤血，一般需连续换药5 d左右。B组治疗方法我们称之为“改良方法”。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件，采用χ2检验，检验标准以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

A组18例20足切口皮缘坏死4足，浅表感染4足，深部感染1足；B组25例27足切口皮缘坏死1足，浅表感染2足。切口皮肤坏死及感染发生率：A组45%，B组11.1%。利用χ2检验方法，检验A、B两组患者出现切口皮肤坏死及感染的概率是否有差异，结论是在0.05的显著性水平下，二者有显著差异（见表2）。

表2 两组患者切口并发症发生情况比较

3 讨论

对于移位的跟骨骨折，尤其是累及距下关节面的骨折，应当手术治疗。传统的手术方法是采用扩大“L”形切口，该方法显露满意，但术后发生切口感染、愈合延迟、皮瓣坏死等并发症的的概率较高，影响其最终疗效[2]。这使得很多学者探讨微创小切口手术治疗跟骨骨折。正如人体其它部位的关节内骨折一样，解剖复位是手术治疗跟骨骨折的最重要目标[3]，而微创手术治疗跟骨骨折较难达到解剖复位，尤其是在恢复关节面的平整方面[4]。只有粉碎程度较轻的SandersⅡ型和部分简单的Ⅲ型跟骨骨折才是微创技术的适应症[5]。况且微创技术相对要求较高，学习曲线较长[2]，难以在基层医院开展，因此，探讨降低跟骨骨折术后切口皮肤坏死及感染发生率仍然是骨科医生亟待解决的课题。

跟骨术后切口皮肤坏死及感染率的报道各家不同：Sanders报道[6]跟骨骨折手术后表浅感染率为10%～27%，深部感染率为1.3%～2.3%；Rammelt等[7]报道术后切口皮缘坏死率高达14%；刘新成等[8]报道跟骨骨折术后伤口感染率为8.6%，伤口边缘坏死率为2.6%，孙斌等[9]报道经典“L”形切口皮肤、皮缘坏死率为33%。为了预防跟骨切口皮肤坏死及感染，我们从术前准备、切口选择、术中操作、术后管理进行了改良。

跟骨骨折多由中、高能量损伤所致，闭合性骨折多伴有不同程度软组织损伤，其中TschermeⅡ型损伤约占2/3[8]。软组织的分级是为治疗提供依据和预示术后伤口并发症发生率。C0级患者给予冰敷48h，静点甘露醇5 d；C1级患者冰敷48 h，静点甘露醇5～7 d；C2级患者冰敷72 h，静点甘露醇7 d。初始软组织条件越严重，伤口并发症的发生率越高[1]。对手术时机的选择，软组织条件和合并损伤评估非常关键[10]。我们发现跟骨骨折经抬高患肢、冰敷、制动患足、静点20%甘露醇脱水消肿等治疗后，足部肿胀大多在7～10 d得以充分缓解，此时跟外侧皮肤出现明显的皱褶，斯为手术的最佳时期，术前消肿时间过短，足部肿胀消退不充分；时间过长，跟外侧软组织挛缩，缝合伤口时张力过大，这两种情况都会导致术后伤口并发症增加。

本研究中，A组术前用石膏托固定患足于轻度跖屈内翻位，旨在防止消肿期间跟骨外侧皮瓣挛缩，但是伤后患足很快出现严重肿胀，此时将患足固定于跖屈内翻位，跟外侧软组织会因血管被牵拉而使其血供进一步受损。石膏是热的不良传导体，石膏托的阻隔作用无疑会影响冰敷效果。B组先手法扣挤跟骨，大致恢复跟骨的宽度，解除内翻或外翻的骨折块对跟周软组织的压迫，为恢复跟骨软组织血供提供有利条件。跟骨骨折术后切口皮肤坏死及感染是多因素综合的结果，此次我们未将术前纠正跟骨内、外翻作为一个独立的因素纳入研究对象。邹剑等[11]认为，早期内外侧挤压缩小跟骨骨折部的宽度是恢复软组织血运的前提。用棉垫弹力绑带加压包扎患足益处是弹力绑带可以适度制动患足，且不影响冰敷效果。

跟骨外侧皮瓣由跟外侧动脉、踝外侧动脉、跗外侧动脉供血，以跟外侧动脉供血为主，跟外侧动脉主干在跟骨后方呈“L”形，垂直部分位于外踝后缘和跟腱之间，常出现于外踝后缘和跟腱连线中间；足底皮肤由来自胫后动脉的足底内、外侧动脉供给,这两套供血系统各自独立，于足背皮肤和足底皮肤交界处形成薄弱的吻合。传统的切口刚好经过这些动脉及其吻合支，术后易引起创口边缘坏死或继发感染导致创口不愈合[12]。由于大多数手术是在止血带下进行，术中很容易忽视血管损伤。基于跟骨外侧和足底血供解剖学特点，B组采用了改良跟外侧“L”形切口，即切口垂直臂向后移，距跟腱前缘5 mm；水平臂向下移，距足背皮肤与足底皮肤红白交界处偏下5 mm，切口转角呈钝弧形，角度95°～100°，旨在避免损伤跟骨外侧皮瓣血管。为避免齿镊对皮瓣血管的损伤，我们用丝线缝合皮瓣边缘，这样既可防止皮瓣分层，又可悬吊牵引皮瓣。切口的关闭采用“改良双垂直”缝合法，分两层缝合切口，1-0可吸收线垂直褥式缝合皮下组织，旨在使伤口两侧软组织对合整齐，减少术后并发症，3-0丝线褥式缝合皮肤，一侧缝线在皮下潜行，避免丝线压迫皮肤造成缺血坏死及瘢痕形成。

A组术后石膏托制动患足于背伸外翻位，目的是降低皮瓣张力，但跟骨骨折术后伤口渗血多，需随时取下石膏托换药，否则渗血浸泡皮肤，增加感染机会所，以，术后早期石膏托制动作用有限，后期制动又会使踝关节和距下关节僵硬，且频繁的换药也不能起到真正的制动作用。B组采用负压引流、棉垫弹力绑带加压包扎。伤口负压引流管的置放既可以随时排出骨折部和关节腔的渗液，减轻渗液对皮瓣的压力，又可在负压作用下促使周围血运向伤口部集中，增加皮瓣的血运[13]。弹力绑带加压包扎会使踝关节和距下关节处于休息位状态，避免了血管扭曲，适度的加压，可使皮瓣和跟骨外侧壁贴覆紧密，利于微血管肉芽形成，弹力绑带也方便换药。负压引流管拔除后5 d左右每天换药，目的是挤出皮瓣下积液，避免皮瓣下血肿形成，消除血肿内感染的形成。

总之，我们预防跟骨骨折切口皮肤坏死及感染的做法可总结为如下几点：⑴手术前、后用棉垫、弹力绑带加压包扎替代石膏托制动，以利于冷敷和早期功能锻炼。弹力绑带加压包扎使得皮瓣与跟骨贴合紧密，既可减少皮瓣下积血，又可利于皮瓣与跟骨外侧壁间血管肉芽形成。⑵术前手法扣挤，纠正内外翻骨块对跟骨皮瓣的压迫，减小骨块对皮瓣的挤压性缺血。⑶采用改良“L”形切口，既切口的垂直臂取于跟腱前缘5 mm，水平臂取于足背足底红白交界处偏下5 mm，最大限度地减少跟骨外侧皮瓣血管的切割伤，且利于皮瓣更好地覆盖钢板。⑷术中采用1-0丝线缝合皮瓣皮缘，防止皮缘软组织分层，术中不用齿镊、电刀、电凝，最大限度地减小对皮瓣血管医源性损伤。⑸伤口采用负压引流，内口位于跗骨窦、外口位于皮瓣中心偏内，以便于充分引流关节和创面渗液；减少引流管在皮瓣下的潜行距离，利于皮瓣和跟骨外侧壁间肉芽的形成。⑹拔引流管后5 d左右每天换药，挤出皮瓣下积血，最大程度地减少血肿内感染的形成，以上措施为“改良方法”。通过对照研究，改良方法能明显的降低跟骨骨折术后切口皮肤坏死及感染的发生率。

[1]王淼，李公，潘恒，等.软组织评估及干预策略对预防跟骨骨折术后伤口并发症的临床意义[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：659-663.

[2]张英泽.注重临床研究 提高我国足踝外科诊治水平[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：289-290.

[3]Basile A.Subjective results after surgical treatment for displaced intra-artecular calcaneal fractures[J].JFoot Ankle Surg，2012，51（2）：182-186.

[4]陈雁西，施忠民，金丹，等.跟骨骨折术后三维形态学特征与踝-后足功能的相关性：一项多中心研究结果[J].中华骨科杂志，2013，33（4）：291-297.

[5]魏世隽，蔡贤华，刘曦明，等.经跗骨窦小切口微创型锁定接骨板组合经皮螺钉内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013,15（12）：1037-1040.

[6]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].JBone Joint Surg Am,2000，82(2)：225-250.

[7]Rammelt S，Zwipp H．Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35(5)：443-461.

[8]刘新成，陈雁西，俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析[J].中华创伤杂志，2010，26（2）：109-113.

[9]孙斌，卢斌，吕文玲.跟骨骨折钛板内后固定术皮肤坏死原因分析与预防措施[J].中国医药导刊，2012，22（8）：1309-1310.

[10]俞光荣，赵宏谋.重视新鲜跟骨骨折的处理[J].中国骨伤，2010,23（11）：801-803.

[11]邹剑，章暐，张长青，等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中国骨伤，2006，8（7）：647-649.

[12]柳昱，钟伟斌，李菊根.跟骨骨折术后并发症的治疗策略[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（4）：468-470.

[13]毛治湘，王明全，张梦，等.跟骨骨折手术并发症的分析及预防策略[J].江苏医药，2008，34（8）：849-850.