置换疗法治疗儿童慢性鼻窦炎操作体会

庹秀敏，谢晓芳，王宇，刘志建

儿童慢性鼻窦炎是儿童常见病和多发病之一。其病因、症状、诊断和治疗与成人不同。目前对其病因尚无统一认识，普遍认为慢性鼻窦炎是急性鼻窦炎反复发作后多种因素的参与、互相影响、互相作用所致[1]。置换疗法是利用负压吸引法吸出分泌物使药液进入鼻窦，达到治疗的目的。对320例儿童慢性鼻窦炎患儿在基础治疗的同时给予鼻窦置换疗法取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-03/2013-12辽宁省儿童医院耳鼻喉科门诊收治采用置换疗法治疗慢性鼻窦炎患儿320例，其中男178例，女142例；年龄2～15岁，平均5.5岁；治疗次数2～10次，平均4.5次；治疗间隔时间1～3 d。

1.2 诊断标准 符合《耳鼻咽喉头颈外科学》中慢性鼻窦炎的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合慢性鼻窦炎的诊断标准；(2)鼻窦炎症状和体征12周以上；(3)每年反复发作3～4次以上；(4)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)鼻前庭皮肤有破溃、结痂、炎性改变者；(2)1周内有鼻出血者；(3)鼻息肉改变者。

1.5 具体操作 是在《耳鼻咽喉头颈外科学》基础上根据儿童特点改进了操作时的体位，细化了操作细节并应用了庆大霉素等药物治疗，具体如下：(1)首先评估患儿鼻黏膜状况，如鼻黏膜干燥，可滴入液体石蜡油每侧2滴，10 min后再行操作。(2)检查吸引器各连接部及吸引瓶是否密闭，吸引压力控制在300 mm Hg。(3)用20 mL注射器抽取生理盐水5 mL、庆大霉素4万U、地塞米松2 mg、糜蛋白酶4 000 U，无菌换药碗盛无菌生理盐水100 mL。(4)对能配合的患儿说明操作时配合要点，如何发断续的“开”“开”声。不配合的患儿向其家长讲明患儿哭闹喊叫与发“开”“开”声一样，取得家长的配合。(5)患儿仰卧治疗床上，肩下垫一软枕，高度15～18 cm、宽10 cm，使肩部抬起，头后仰，下颌抬高，达到下颌、颏部、外耳道口连线与地面垂直。该体位替代了传统治疗方法是患儿去枕平躺治疗床上头后仰悬于床沿下进行操作。(6)0.5%麻黄素滴鼻每侧1～2滴。(7)指导家长固定患儿头部、肩部，保持体位正确。(8)操作者手持橄榄头密闭塞入一侧前鼻孔，方向稍偏内侧，另一手将对侧前鼻孔密闭按压住，此时嘱患儿连续不断发“开”“开”声，缓慢拉长“开”声约2 s。同步开动吸引器吸引，吸引1～2 s后快速移去橄榄头后再重新塞入，如此反复进行6～7次，吸净鼻腔和鼻窦内分泌物。不配合的患儿利用哭喊时同法操作。(9)同法吸另一侧。(10)吸引后滴入配好的药液于双侧鼻腔，每侧约1 mL，再用上述方法进行吸引，如此可使鼻腔和窦腔发生交替性正负压力将药液吸入窦腔内。(11)如此反复吸引、滴药至药液全部用完，吸引过程中随时用生理盐水冲洗管道。(12)仔细观察吸出物的量、性状、颜色，决定下次治疗时间。(13)操作完毕做起，捏住双侧鼻翼30 s。(14)告知30 min内不能擤鼻，不要弯腰，如有药液流出擦净即可。

1.6 疗效判定标准 根据症状、体征、影像学检查三方面判定。(1)痊愈：主要症状鼻塞、头痛消失；无脓性鼻涕；前鼻镜检查中鼻道或嗅裂无脓性分泌物；CT检查窦腔形态及黏膜正常，窦腔密度正常。(2)好转：鼻塞、头痛消失；无脓性鼻涕；前鼻镜检查中鼻道或嗅裂无脓性分泌物或少量脓性分泌物；CT检查仍有鼻窦炎改变。

2 结果

320例患儿其中治愈298例，鼻塞、脓涕、头痛症状好转22例，总有效率100%。

3 讨论

鼻窦置换效果的好与坏，与患儿体位及配合密切相关。只有头低垂位时所有窦口位于低位，鼻腔注入药物后才可淹没所有窦口[3]。传统方法采取的是平躺治疗床上，头悬于床沿下进行操作，此体位虽然达到了治疗的要求，但是引起患儿不舒适，同时还会产生恐惧感不易配合。改进后体位即能达到治疗的要求,患儿又很舒适容易接受，减少了恐惧感，提高了治疗的依从性。

鼻窦置换法是以引流为基础，通过置换达到治疗的目的。其原理是当患儿发“开”音的一瞬间，软腭上提，使鼻腔和鼻咽腔处于封闭状态，同步开动吸引器时使鼻腔处于负压，低于鼻窦内的压力，于是鼻窦内的分泌物经窦口排入鼻腔继而被吸出。当“开”音中断的一刹那，软腭复位，鼻腔和鼻咽腔与外界开放，此时鼻腔压力与大气压相等，而鼻窦内却是负压，于是鼻腔内的药液经窦口进入鼻窦内。如此连续发断续的“开”音，使鼻腔和鼻窦内正负压交替改变而达到治疗目的[2]，所以患儿发“开”音配合的好与不好就会直接影响治疗效果，操作前的评估就显得很重要。对能配合的患儿要耐心的讲解配合要点，对不能配合的患儿一定向家长说明操作的目的和配合的方法，再利用患儿不断哭闹进行吸引，因哭闹时也会产生软腭上提哭声间隙软腭复位，达到同样的治疗效果。

治疗过程中使用的药物庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，对各种革兰阳性和革兰阴性细菌都有良好的抗菌作用；地塞米松属肾上腺皮质激素类药具有抗炎、抗过敏、抗风湿、免疫抑制作用；糜蛋白酶具有肽链内切酶作用，使蛋白质大分子的肽链切断，成为相对分子质量较小的肽，还具有酯酶作用，使某些脂水解。因此可消化脓液、积血、坏死组织，起创面净化、消炎、消肿作用。三者联合用药对治疗慢性鼻窦炎达到了消炎、消肿，促进吸收，利于引流的作用。

操作后指导患儿和家长30 min内不能擤鼻和弯腰，目的是使药液在鼻窦内滞留时间长一些，充分发挥药效，取得更好的治疗效果。

通过此法配合基础治疗儿童慢性鼻窦炎治愈率达93%，总有效率达100%。此方法对儿童慢性鼻窦炎的治疗具有操作简单、患儿痛苦小、家长易于接受的特点，特别适用于儿童慢性鼻窦炎的治疗。

[1] 谢民强，王荣光，任基浩.耳鼻咽喉头颈部感染性疾病[M].北京：人民卫生出版社，2005：165-173.

[2] 田勇泉，韩德民，孙爱华，等.耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：88-90.

[3] 肖军，林建生.慢性鼻窦炎置换疗法操作护理体会[J].中国医药指南，2010，8(3)：33.

(收稿日期：2014-03-07)