丁樱教授扶正祛邪活血化瘀治疗紫癜性肾炎思辨

郑海涛，尚东方，韩姗姗，丁樱

紫癜性肾炎是指在过敏性紫癜病程中出现血尿和(或)蛋白尿[1]。本病是儿科临床中常见的继发性肾小球疾病，具有易复发、病程长、治疗困难等特点，同时也是过敏性紫癜最严重的并发症，且影响过敏性紫癜的病程和预后。历代中医文献中尚无本病名的确切记载，笔者根据其不同的发展阶段和临床特点，在紫癜阶段可归属于祖国医学“发斑”“紫癜风”等范畴，在伴发有肾脏损伤时，与祖国医学的“尿血”“水肿”“肌衄”“肠风”等相关。

丁樱教授根据数十年的临床经验认为紫癜性肾炎的中医辨证实质为本虚标实。将其病机概括为热、虚、瘀，三者相互作用，尤以瘀为主。其临床辨证分型：早期为风热夹瘀、血热夹瘀，以实证为主；后期多辨为阴虚夹瘀和气阴两虚夹瘀，以虚症为主，故丁师在治疗上以扶正祛邪，活血化瘀为主且在每一阶段各有侧重，灵活变通，方得良效，现将丁樱教授对本病的认识和治疗思路阐述如下。

1 丁樱教授治疗紫癜性肾炎的学术思想

1.1 小儿素体正气亏虚，血分伏热，感受外邪是紫癜性肾炎发病的首要因素 紫癜性肾炎的病因主要由内因和外因两个方面。内因是小儿素体正气亏虚，血分伏热，此为发病之本。即所谓：“正气存内，邪不可干”，正气虚损，无力抗邪外出则机体功能减退而致病。外因是感受风热邪毒，过食辛辣刺激动风之品或接触易致过敏之物。内因与外因相互作用，风热邪毒乘虚而入，扰动血脉，血溢肌肤则发为紫斑，血溢膀胱肾络则见尿血；邪滞中焦肠胃，阻碍气机，腑气不通，“不通则痛”，故而腹痛；邪气阻滞于关节则见关节肿痛；若伤及脾肾，脾气受损，肾失固摄，精微下泄可见不同程度的蛋白尿。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，气血未充，卫外不固，外感之邪乘虚而入，六气皆易从火化，入里化热，加重血分伏热致使邪毒蕴于肌表血分，迫血妄行，溢于脉外而为紫癜。正如《外科正宗·葡萄疫》中对紫癜的记载：“葡萄疫，其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于肌肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，……。”若疾病迁延日久，耗气伤阴以致气虚阴伤，气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外，阴虚火炎，血随火动，渗于脉外可致紫癜反复发作。

1.2 瘀血贯穿紫癜性肾炎始终[2-4]瘀血既是紫癜性肾炎的病理基础，又是加重本病的致病因素，故瘀血是贯穿过敏性紫癜性肾炎始终的病机之一。临床上大部分紫癜性肾炎患儿均表现为出血，出血必留瘀，瘀血阻络，妨碍气血运行，血不归经，外溢肌肤，形成紫斑瘀块。现代医学从血液本身及血液动力学方面已证实：在疾病发展过程中，机体的凝血机制受到影响，纤溶活力减弱造成凝血功能高于抗凝功能，导致血液处于一种高凝状态，从而黏稠度增加，运行受阻成为致病因素[5]。紫癜性肾炎是全身性毛细血管炎在肾脏的表现，病变过程中有凝血机制的参与，而且高凝状态表现尤为突出。

1.3 谨守病机，辨证施治 丁师在对紫癜性肾炎的治疗过程中，认为应当分期而治。早期邪盛而正气不弱，则治疗以祛邪为主佐以化瘀，临床若见以风热伤络为主要症状，如起病较急，全身皮肤紫癜散发，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，苔薄黄，脉浮数。治以疏散风热，佐以化瘀。方药：银翘散或连翘败毒散加减。常用：金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。若见以血热妄行为主要症状，如起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘等。舌红，脉数有力。治以清热解毒，凉血化瘀。方药：犀角地黄汤加减。常用：水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、紫草、地肤子、徐长卿、甘草。后期正气亏虚，则治疗以扶正为主佐以化瘀，临床若见以阴虚火旺为主要症状，如紫癜时发时止，鼻衄、齿衄，低热盗汗，心烦少寐，舌光红，苔少，脉细数。治以滋阴降火，凉血化瘀。方药：知柏地黄丸加减。药物组成：熟地、龟板、鳖甲、黄柏、知母、地骨皮、生地、玄参、麦冬、丹参、川芎、紫草、旱莲草。若见以气阴两虚为主要症状，如起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振等，舌淡苔薄，脉细无力。治以益气养阴，活血化瘀。方药：玉屏风散合知柏地黄汤加减。常用：黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、益母草、川芎、紫草、蝉衣等。自始至终，活血化瘀是关键。《血证论》曰：“离经之血谓之瘀血，此血在身，不能加于好血，反而阻新血之化机，故凡血证总以化瘀为要。”现代实验药理研究证实，活血化瘀药有扩张血管，影响血流速度，降低激素引起的高血压，改善微循环，改变肾单位血液动力学状态，降低毛细血管通透性，抗血小板聚集、抗凝、抗血栓、抗炎抗菌，增强巨噬细胞吞噬能力，调节机体免疫功能，抑制或减轻变态反应性炎性损害，防治肾脏纤维组织增生并能促进增生性病变软化和吸收等作用[6-7]。这也从侧面验证了丁师在对紫癜性肾炎的治疗过程中以活血化瘀为要的正确性。同时丁师主张活血化瘀法虽然对紫癜性肾炎具有既防又治的双重作用，但是活血化瘀法属于中医治则八法中的消法，消法具有攻伐的特性，故久服过用此类药物会损伤正气，所以丁师常在应用活血化瘀药的基础上佐以补气药，大有裨益。如黄芪、党参等补气药，攻而不伤正。紫癜性肾炎的发病与正虚密切相关且病情反复，正气损伤尤为严重，所以用药时更要顾护正气，勿用峻剂，慎用苦寒败胃温燥之剂，以免伤阴耗津损伤正气。

2 典型病例

王某，男，7岁，2013-09-10初诊。患儿3个月前无明显诱因出现双下肢皮肤紫癜，对称分布，压之不褪色，伴腹痛，在当地查尿常规异常(具体不详)，血常规提示血小板计数偏高，诊断为“过敏性紫癜”，因在当地治疗效果不理想，求诊于本科。入院症见：双下肢散在皮肤紫癜，色暗红，偶有腹痛，无水肿，平素纳眠可，汗多，大便干，小便量可，多泡沫，色黄，舌暗红，苔黄厚，脉细数。查尿常规示：尿蛋白定性(+)，潜血(+);血常规示：血小板：342×109/L。丁师诊查患儿后指出：该患儿有皮肤紫癜病史，病程较长，目前伴见尿检异常，以血尿蛋白尿为主，血小板计数较高存在高凝状态，汗多，咽干红，舌质红，苔黄厚，脉细数。中医四诊合参，辨病属祖国医学“紫癜”范畴，证属“气阴两虚兼血瘀”，治疗以益气养阴，活血化瘀为法，方药以参芪地黄汤加减。处方：党参、生地各15 g，丹皮12 g，黄芪30 g，茯苓、山药、山茱萸、泽泻、当归、川芎、，大小蓟各10 g，炒蒲黄、甘草各6 g。2013-09-24复诊，患儿近两周无明显不适，服上药后查尿常规：尿蛋白(±)，潜血(-)。丁师指出服上方两周后患儿潜血转阴，尿蛋白减少，说明患儿体内瘀血已化，此时需加大减少蛋白尿力度，以便进一步延缓肾损伤。上方减炒蒲黄、大小蓟，加金樱子、芡实、益母草各10 g。2013-10-09三诊，患儿近期病情稳定，尿常规检查为阴性，守上方继服1周。随访3个月，未再复发。

3 讨论

在紫癜性肾炎的发生发展过程中，多因感受六淫之邪，入里化热，与血分伏热叠加以致热毒炽盛，损伤脉络，迫血妄行，血溢脉外则引发紫癜，久则内侵肾脏而致血尿、蛋白尿，属久病入络，临床以气阴两虚为本，热、虚、瘀为标的本虚标实多见，而血瘀一直贯穿始终。故其治疗既注重清热解毒、凉血消瘀，又注重气血阴阳并调。若兼风热加金银花、连翘、蒲公英；兼水湿加大腹皮、车前子、猪苓；兼血瘀加积雪草、丹参、红花、水蛭；兼湿热加黄芩、石韦、萹蓄；兼湿浊加黄连、附子；血尿明显加炒蒲黄、三七、大小蓟、茅根、白花蛇舌草；蛋白尿明显加金樱子、芡实、覆盆子、益母草。并且在抓住主症的同时重视调理整体机能，以免苦寒攻伐太过，使邪去而正不伤，正盛邪自退，从而达到治疗目的。总之，紫癜性肾炎病程长，病情易出现反复，治疗时应当根据其病情、体质特点辨证后宜守方守法长期治疗，方可使其病情稳定，减少反复，收到理想的效果。

[1] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001,39(12)：746.

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[3] 孙轶秋，韩新民，叶进.凉血化瘀饮治疗小儿紫癜性肾炎39例[J].实用中西医结合，1994.7(1):54.

[4] 沈庆法.中医临床肾病学[M].上海：上海科技文献出版社，1997：241.

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[7] 陈苏红，周福军.活血化瘀在小儿肾病综合征中的应用[J].吉林中医院，1998,18(1):39.

(收稿日期：2014-03-31)