宋桂华教授治疗小儿慢性咳嗽用药特点

孙萌萌，宋桂华

慢性咳嗽是以咳嗽为唯一或主要症状，持续咳嗽或反复咳嗽>4周，无明显肺部疾病证据的呼吸系统疾病[1]。中医学对慢性咳嗽的系统论述最早可追溯到《黄帝内经》，历代医家不断完善慢性咳嗽的因机证治，使得中医中药在治疗慢性咳嗽方面颇具优势[2]。宋桂华教授为第四批全国名老中医汪受传学术经验继承人，在长期临床实践及博览文献中积累了丰富经验，在治疗小儿慢性咳嗽上颇有见解，笔者在跟师学习中受益颇多,现将经验总结之。

1 治疗注重风、瘀为患

1.1 注重风邪致病 内经有云“风为百病之长”，外感咳嗽多为风邪挟热、寒、燥等自皮毛或口鼻而入，肺卫受邪，肺失宣降，肺气上逆而发为咳嗽。然外感类咳嗽如前期失治或应用收涩类药物过早致闭门留寇者，则易致风邪留于肺络，日久深伏肺络之中，此类咳嗽则较为顽固，每遇外感或接触异常气味或饮食偏嗜，则易诱发咳嗽加重，治疗时如使用疏风解表类药物则不能达其病所，治疗当遵循《素问·至真要大论》中“疏其血气，令其调达，以致和平”及叶天士“久则邪正混处其中，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”之训，藉“虫蚁血中搜逐以攻通邪结”为指导，故临证时往往加用全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕等以通络透邪以疏风。

1.2 注重瘀血致病 肺主气，司呼吸，主宣发肃降；肺朝百脉，肺之生理功能正常，则机体吸清呼浊，贯注心脉，气血津液散布全身。久咳易致肺气肺体损伤，肺虚治节功能失职，则血行涩滞，循环不利，瘀血内生，肺络瘀阻，肺之宣发肃降之权失司而咳嗽。瘀血与痰浊共阻于肺络，仅重视化痰止咳，瘀血不消，则咳嗽难愈。诚如《普济方》说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不痊，须当为之调血。”故处方用药时常辅以桃仁、赤芍、红花、当归等药以求肺络通畅。正如唐容川在《血证论》所说：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而辨证注重风、瘀为患为咳……须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”

2 久咳体虚者用药特点

2.1 久咳用药平和清缓 小儿为稚阴稚阳之体，肺脾肾三脏常不足，且“肺为娇脏”，用药太过苦寒易致邪气凝而不散；太过辛热则火刑金而动血；太润则易化生痰饮；太燥则耗津液；太涩则气闭而邪结。依此为意，对于久咳者且略有虚象的患儿，辨证选药时，宋桂华教授常选用清轻之品。如以清肺热止咳化痰为法时，常用药物为桑白皮、地骨皮、紫菀、款冬花等药。桑白皮甘寒性降，专入肺经，清泄肺热；地骨皮甘寒入肺，与桑白皮同用，取泻白散之意，对小儿稚阴之体具有标本兼顾之功，与肺为娇脏、不耐寒热之生理特点亦甚吻合。紫菀、款冬花二药常同用，二药皆性温，但温而不燥，既可化痰，又可润肺。而对于久咳伤及肺阴，致阴虚内热者，宋桂华教授则每用南沙参、北沙参、玉竹、麦冬等清补肺胃之品，使肺阴得补而不滋腻。

2.2 治咳不离乎脾胃 《素问·咳论》五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，宋桂华教授认为胃为五脏六腑之海，胃主受纳，脾主运化，若脾胃受伤，水津失运，停聚于胃则为痰为饮；且肺之经脉，起于中焦，下络大肠，环循胃口，故胃独自受邪或接受五脏六腑内传聚于胃的邪气，均可循经脉上传于肺而咳。正如陈修园所说：“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而输诸藏，只是留积于胃中，随热气儿化为痰，随寒气而化为饮，而胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清而为诸咳之患矣。”且宋桂华教授认为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，水湿不能化为精微，反而酿成痰浊，上贮于肺，雍塞气道，肺失宣肃，引发咳嗽。故治常以健脾除湿化痰以佐行气通腑，临床常用茯苓、炒白术、苍术、薏苡仁等药以资健脾化痰而杜绝生痰之源，炒莱菔子、厚朴、枳壳等使肺间痰浊从大便而解，使脾旺则痰湿不生[3]。

2.3 滋阴不忘通阳化气，补阴善用阳中求阴 小儿为纯阳之体，感邪易从热化，且小儿肺脏嫩弱，阴常不足，咳嗽日久不愈，正虚邪恋，化热伤及肺阴。治疗当遵循内经“虚则补之”的原则，滋补肺阴。但宋桂华教授认为肺为清虚之脏，虽有喜润恶燥之特性，但如过用一派滋养肺阴之药，则恐滋腻太过妨碍肺主气之生理机能，故在处方时常加用少量麻黄、桂枝，两药皆入肺经，一则防滋腻太过，二则两药同用通阳化气助肺络之通畅。宋桂华教授认为阴阳本是互根互用，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化，故在滋肺阴基础上常佐以菟丝子、淫羊藿以求“阴得阳生，而泉源不竭。”

3 病案举例

孟某，女，5岁，2014-01-13初诊。反复咳嗽2月余。患儿2个月内反复咳嗽，每于晨起、睡前及运动后咳嗽较多，喉中痰少，期间多以抗生素治疗为主，未见明显好转，现咳嗽仍有，纳差，大便偏干。查体：舌质红，舌苔白，脉数。咽略充血，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。其父母均有过敏性鼻炎史。中医诊断：咳嗽，阴虚肺热证。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。治则：清热润肺，止咳化痰。方用桑白皮汤加减：桑白皮、地骨皮、炙紫菀、炙冬花、炒麦芽、焦山楂、炒莱菔子各12 g，紫苏子、炒僵蚕、蝉蜕、葶苈子、当归各10 g，炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎服。

2014-01-20二诊。患儿咳嗽减轻，夜间已基本不咳，晨起偶咳，诉夜间汗出较多，知久咳伤及肺阴，阴虚内热，蒸津液外出而见夜间汗出多，故以上方去紫苏子、葶苈子，加用南北沙参、玉竹各15 g，麦冬、五味子各10 g，麻黄、桂枝各6 g，继服7剂，日1剂，水煎服。

2014-01-27三诊。偶有咳嗽，痰少，夜间汗出减少，纳食一般，大便正常，以参苓白术散合沙参麦冬汤佐菟丝子10 g为主善后，培土生金以防咳嗽反复。

按：本证患儿咳嗽时间较长，初诊时虽咳嗽仍较多，但不能一味以厚重之药物止咳为主，而是以桑白皮、地骨皮甘寒之品清肺润肺，紫菀、款冬花润肺止咳化痰为主，因久咳，且运动后咳嗽，考虑有风邪阻于肺络，故加用僵蚕、蝉蜕等疏散肺络邪气之药以祛除深伏肺络之风。二诊时因患儿咳嗽减轻，阴虚之象明显，故加用南北沙参、玉竹、麦冬等清补肺阴之药，佐以少量麻黄、桂枝通阳化气助肺络之通畅。后续以滋养肺阴、培土生金兼补阳助阴，以获全效。

[1] 任慈芳，张灵恩.小儿慢性咳嗽的诊断思路[J].中国实用儿科杂志，2004，19(12):717-719.

[2] 陆权，王雪峰．儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识(2010年2月)[J]．中国实用儿科杂志，2010，25(6)：439-443.

[3] 宋桂华.以五脏论治小儿哮喘[J].河南中医，2007，27(7):25-26.

(收稿日期：2014-03-11)