周建扬运用气血三法治疗甲状腺功能亢进症经验

张增祥 浙江中医药大学第三临床医学院在职研究生 浙江省宁波市李惠利医院 宁波 315041

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统的常见病、多发病。周建扬主任医师从医30余年，主张病分三期、气血同治法治疗甲亢颇有特色，今介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

周老师指出，甲状腺位于喉前，足厥阴肝经、足太阳肾经、手少阴心经、足阳明胃经、足太阴脾经等循行路线，皆上达喉咙，相当于甲状腺的位置；任脉起于中极，直上至喉咙，督脉者，起于少腹，直上入喉环唇。可见，肝、肾、心、脾、胃之经络与任、督二脉均循行咽喉部，而贯通头足，网络全身。任督二脉结系肝肾，肝藏血，肾藏精，精血间存在相互滋生和相互转化关系，所谓“肝阳根于肾阳，肝阴必待肾阴”。甲亢病久，症见乏力、女子月经减少或闭经、男子阳痿等诸不足，皆为精血亏虚，肝肾不足之象。周老师认为，该病由于紧张、焦虑、忧思、恼怒等因素，导致肝失条达，痰气郁结，心气不宁，水火不济，病程日久，肝气郁结化火，壮火食气，火热耗气，生气乏源，精血亏虚，而现气郁气虚，肝肾不足之候。

2 三期分治

根据对该病病因病机的探讨，周老师以气血为纲，分三期论治。

2.1 早期理气和血 发病初期，体质、情志或外感等因素致气郁、痰结，血行不畅。病位在肝，肝主曲直，病多属实，肝失调达，故治疗多以理气为法，以和血为辅。而调气不离调肝[1]，所谓“气顺火自消，气顺痰自化，气顺血自行”。方用四逆散合化痰、软坚散结之品，但绝不用海藻、昆布等富碘中药，以免促进甲状腺素合成，释放入血，加重病情；而应在辨证基础上，选用适碘中药，如夏枯草、浙贝母、香附、山慈菇等，以理气化痰散结，达到消瘿、平亢之功。黄药子虽为传统的常用消瘿药物，但对肝细胞有毒性作用，应谨慎使用。

甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO）系甲亢常见并发症，周老师认为该病与肝郁犯脾，脾虚湿盛，津液不化，凝聚成瘀有关，除运用理气化痰药物外，也常用茯苓、车前子、桃仁、红花等利水渗湿、活血化瘀，以消突眼。基础研究[2]证实，夏枯草、浙贝母可抑制体外培养的人眼眶成纤维细胞的分泌功能及黏附分子的表达，对成纤维细胞增生的抑制作用与地塞米松作用相似，但浙贝作用相对较弱。周老师强调，TAO如能早期进行中医干预，可明显提高疗效，稳定病情。

2.2 中期调气养血 情志不遂，肝失柔顺之性而致气机郁滞，日久不能条达，肝郁气滞则冲任不调；肝阴不足则血海不能按时充盈。肝郁日久化火，致肝火内盛，火热反灼阴津，水不涵木，亢阳莫制，故致阴虚阳亢，治疗时多标本兼顾，补泻并用，常用益气、理气、养血之法，用药如黄芪、山药、代代花、玫瑰花、绿梅花、香附、浙贝母、生地、玄参、麦冬、天冬、制首乌、白芍等。

周老师认为，补气者当首选黄芪，与人参比较，黄芪大补元气，性温而不燥，而补血安血，《本草新编》谓其“功用甚多，而其独效者，尤在补血”。临床研究也证实，黄芪对降低血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）含量，增加白细胞，改善肝功能和稳定T淋巴细胞亚群功能，都有明显作用[3]。《本草正》谓山药“能健脾补虚……气轻性缓”，补脾肺肾之气，同时可制约因使用养阴药引起的大便溏薄的不良反应。代代花、玫瑰花、绿梅花为周老师喜用的理气之品，认为其性芳香轻灵，轻疏灵动，疏肝理气而不香燥，无耗气破气之虞。

2.3 后期精血同治 病程日久，在高代谢症候群得到控制之后，或放射性碘治疗后，或甲状腺肿手术切除术后，由实转虚，往往现阴血亏虚之象，如口干口渴、肢体乏力、女子月经减少或闭经、男子阳痿、舌质嫩红、少苔、脉细等表现。李杲云：“自古肝肾之病同一治，以其递相维持也。”吴鞠通在《温病条辨》中也指出：“厥阴必待少阴精足而后能生……乙癸同源也。”故治疗以精血同源理论为指导，重用补养精血之法，药用如生地、玄参、天冬、麦冬、鳖甲、女贞子、枸杞、制首乌、桑葚子等。久病后火热、阴伤，易致血行瘀滞，故周老师酌情参伍养血活血之品，如丹参、桃仁等，以补血行血，血运通畅，则可消痰化瘀。动物实验[4-5]表明，生地可降低T3、T4所致甲亢模型的耗氧量，增加体质量，下调肾上腺素β受体最大结合容量；麦冬促进白细胞的生成，增强网状内皮系统功能。但周老师提醒，生地、玄参、麦冬等皆性味甘寒，常因伤脾泄阳致大便溏稀的不良反应，而天冬、鳖甲、女贞子、枸杞等性咸寒，滋肾阴，主封藏，用药物时无腹泻便稀之顾虑，故临床多应用之。

周老师通过临床实践发现，病分三期、气血同治法在改善患者消瘦、易激惹、多汗、突眼、甲状腺肿大、心动过速、纳亢易饥、腹泻、月经失调等临床表现，降低T3、T4水平等方面均显示出优于硫脲类药物的良好效果，且安全性好，未见对肝脏和骨髓系统有明显的损害和抑制作用。

3 典型案例

患者许某，女性，27岁，2013年3月18日首诊。患者于3年前因消瘦、乏力、心悸在外院诊断为“甲状腺功能亢进症”，予“甲巯咪唑、左旋甲状腺素片”治疗后，甲状腺功能控制可。1年前因准备结婚，疲劳后出现甲状腺功能恶化。用西药（甲巯咪唑、左旋甲状腺素片等）后病情波动，白细胞计数减少。2012年10月查甲状腺功能：总甲状腺素（TT4）16.4μg/dL，游离甲状腺素（FT4）30pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）184ng/dL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）5.3pmol/L，促甲状腺素（TSH）0.001m IU/L。血常规：白细胞计数（WBC）3.2×109/L。甲状腺 B 超：双侧甲状腺内部回声强弱不一，局部结节状，回声偏低，左侧大者 0.73cm×0.29cm，右侧大者 0.53cm×0.26cm，边界欠清，形态不规整，血流信号无明显增强，整体血流分布正常。刻下：形体消瘦、乏力、心悸、手颤，纳可，二便调。昨起月经转，色红量不多，无血块。查体：无突眼，甲状腺触诊Ⅰ度肿大，心率98次/分，律齐，未闻及病理性杂音；舌质红、苔薄，脉细数。拟方：生黄芪15g，白花蛇舌草 20g，玫瑰花 6g，益母草 15g，茯苓、山药各20g，玄参、麦冬各15g，浙贝母10g，炒白芍20g，陈皮 3g，橘核 10g，水煎服。后以原方出入，门诊随访。

2013年5月15日：患者月经第二天，近日因工作繁忙感疲乏，心悸、手颤明显改善，偶大便溏，舌质淡，苔白，脉细。复查甲状腺功能：TT4 10.5μg/dL，FT4 12.3pmol/L，TT3 129ng/dL，FT3 4.6pmol/L，TSH 0.4m IU/L。血常规：WBC 4.5×109/L。肝功能未见异常。拟方：柴胡 10g，白芍 20g，益母草 15g，玄参 10g，茯苓 20g，制何首乌、白花蛇舌草各15g，浙贝母10g，山药40g，炒米仁30g，夏枯草、苍术各10g，水煎服。

按：该病初起，多以标实为主，而患者病程历年，症见消瘦乏力，已现气虚之象，但同时又有甲状腺肿大的标实征象，故治疗以补气为主，药用黄芪、山药补气为君，白芍酸甘化阴，养血为臣，浙贝母、橘核、陈皮、玫瑰花理气化痰，白花蛇舌草、玄参、麦冬清气生津，益母草调经。治疗2个月后病情有改善，立方重在治本，以调气和血、补益肝肾为主，佐以清气化痰。本案体现了周老师治疗甲亢的灵活思维，立足临床实践，既有原则，又不拘定法，辨证活用，取得较好疗效。

［1］赵文娟.难治性甲亢从肝论治举隅［J］.中医临床医生，2009，37（7）：62-63.

［2］李蓓，郑燕林.夏枯草、浙贝提取物对体外培养眼眶成纤维细胞的影响［J］.眼科研究，2009，27（7）:577-581.

［3］方向明，叶文春.甲巯咪唑黄芪注射液治疗弥漫性毒性甲状腺肿 41 例［J］.医药导报，2003，22（4）：254-255.

［4］冯国平，荣征星，易宁育，等.生地、龟版和附子、肉桂对“甲亢”大鼠β肾上腺素能受体的影响［J］.中西医结合杂志，1986，6（10）：606-608.

［5］张小莉，董建英，罗亚利，等.甲状腺激素对小鼠脑β-肾上腺素能受体的影响［J］.中国药理学通报，1991，7（5）：399.