肥厚型心肌病的治疗进展

孙琪，李俊峡

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种遗传性心肌病，以心室肥厚为特征，常为不对称性肥厚多累及室间隔，导致左心室血液充盈及射血受阻、心肌舒张期顺应性下降。根据左心室流出道（LVOT）有无梗阻又可分为梗阻型和非梗阻型心肌病。肥厚型心肌病全球发病率约为1/500[1]。患者可出现呼吸困难、心绞痛或晕厥，心源性猝死成为35岁以下人群猝死的首要原因[1,2]。因此，HCM患者治疗的主要目的为缓解症状、预防猝死、干预高危病人，从而提高生活质量和延长寿命。

1 一般治疗

HCM患者均不应参加剧烈的竞技运动，无论其年龄、性别和种族、是否存在LVOT梗阻、是否接受过室间隔减容治疗、是否置入了心脏复律-除颤器。同时建议患者禁酒，避免脱水、失液，如腹泻、呕吐、利尿等，不去增加血管扩张风险的场所（如热水浴、桑拿等）。HCM患者合并冠心病预后差[3]，因此，HCM患者一旦出现心绞痛症状应行冠状动脉检查，如冠脉CTA、PET、冠状动脉造影术，评价其冠状动脉粥样硬化程度，予以适宜治疗。

2 药物治疗

LVOT梗阻患者应避免使用周围血管扩张剂及利尿剂因降低心室负荷而加重梗阻。负性肌力药物是治疗有症状HCM患者的基石，但其对无症状患者远期预后尚未明确，目前常用药物有：

2.1 β受体阻滞剂 是治疗有症状HCM患者最常用的一类药物，可以改善舒张期心室充盈，降低需氧量，从而改善心肌需氧和缺血之间的不平衡[2]。同时，通过减慢心率，降低收缩力，来降低心室内血流速度，从而缓解LVOT梗阻及高心腔内压力。已经用于治疗HCM的β受体阻滞剂包括：普奈洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、美托洛尔。如果小剂量β受体阻滞剂对改善症状（心绞痛或呼吸困难）无效，建议增加药物剂量使患者静息心率小于60～65 次/分（达到一般可接受和推荐的最大剂量）。窦性心动过缓或严重传导阻滞的患者应慎用。

2.2 钙通道阻滞剂和双异丙吡胺 二者作用机理同β受体阻滞剂[4]。对β受体阻滞剂无效或有副作用或禁忌的梗阻型或非梗阻型HCM患者，推荐使用维拉帕米，小剂量开始，滴定到480 mg/d改善患者症状。但对压力梯度高、严重心力衰竭或窦性心动过缓的患者，应慎用维拉帕米。对单独使用β受体阻滞剂或维拉帕米无效的HCM患者，双异丙吡胺联用β受体阻滞剂或维拉帕米可改善症状（心绞痛或呼吸困难）。同样，双异丙吡胺具有抗胆碱能药物的副作用，可加速房室结传导，QT延长，使用时应在心电监护下进行。对心房颤动的HCM患者，避免单独使用双异丙吡胺。

3 室间隔减容治疗

LVOT明显梗阻、症状严重且对强化药物治疗反应差者，应考虑室间隔减容治疗，仅由经验丰富操作者来进行。适应症如下：A 尽管进行了最佳的药物治疗，仍存在严重的呼吸困难或胸痛（通常达NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ级）者，或有时出现妨碍日常活动和生活的劳力性症状（如昏厥或近乎昏厥）。B 静息或随体力激发的动态LVOT梯度≥50 mmHg，伴有室间隔肥厚和收缩期二尖瓣前向运动（SAM）者。C 根据操作者的判断，目标前间隔的厚度足以安全有效地实施手术者[2]。室间隔减容治疗包括：

3.1 室间隔心肌切除术 室间隔心肌切除手术发展至今已近50年，目前为治疗梗阻型HCM患者的金标准[2,5,6]。外科医生经主动脉路径切除肥厚的室间隔来加宽LVOT，切除的室间隔心肌深度一般不超过室间隔厚度的50%，1～1.5 cm。若患者合并冠心病，可同时进行冠状动脉搭桥术，但手术风险增加。若存在二尖瓣结构异常，可同时行修补或换瓣术。

术后90%以上患者的临床症状改善、LVOT压力差下降大于90%、剩余压力梯度小于5%，手术死亡率小于1%[5-7]。有研究表明术后随访10至25年，存活率高，与正常人的预期寿命比较无统计学差别[5-8]。目前也有研究表明，对梗阻型HCM的患者行外科室间隔心肌切除术疗效令人满意[9]。

3.2 经皮室间隔化学消融术 自1995年开始，经皮室间隔化学消融术逐渐成为梗阻型HCM患者室间隔心肌切除术的替代治疗[10-12]。此治疗的目的是“人为”造成室间隔近端局部心肌的梗死，使肥厚的室间隔于收缩期增厚凸向LVOT的程度减轻，从而缓解LVOT梗阻。具体操作为：使用标准造影导管和弯曲指引导线将造影球囊置于前降支的间隔支动脉，建议应用心肌超声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）确定间隔支供应的区域，定位与LVOT梗阻密切相关的心肌面积。定位完成后，沿球囊导管缓慢注入1～3ml无水酒精至间隔支动脉。无水酒精可迅速引起室间隔近端局部治疗性的心肌梗死，而诸如经皮血管圈封堵、置入覆膜支架，由于间隔支侧支循环的形成而不易导致治疗性心肌梗死。

行室间隔化学消融术的患者80～85%可迅速缓解LVOT梗阻[13]，术后3～6个月LVOT压力梯度可进一步降低。其成功率低于外科手术，原因为此方法受间隔支动脉的解剖结构影响，间隔支细小、或与主血管成角较大导丝难以进入均可导致操作失败[14]。

据报道室间隔化学消融术的死亡率为1～2%[2,15,16]。主要并发症有完全性房室传导阻滞，需置入永久心脏起搏器，早期消融术后置入心脏永久起搏器者高达38%，现降至10%左右，多见于原有心脏传导系统疾病者。因此，已有左束支传导阻滞（LBBB）、重度电轴左偏或宽QRS波患者是置入心脏永久起搏器的高危人群[17]。但是，即使心电图完全正常的患者仍有约10%出现完全性房室阻滞。术前所有患者均应置入临时起搏装置，术后ICU监护3至4 d。室间隔化学消融术还可引起右束支传导阻滞（RBBB），发生率约50%。其它并发症还包括：左前降支夹层、侧支循环形成、酒精外溢致游离壁梗死及临时起搏器置入致心肌穿孔等。

由于室间隔化学消融术研究的随访时间短、缺乏长期生存率的资料，其远期预后尚不明确[2,18-20]。已观察到小于65岁的患者，行外科室间隔心肌切除术者存活率高于室间隔酒精消融术者[21,22]，可能与室间隔酒精消融术后残存的压力梯度相对较高有关（约10至15 mmHg）。因此室间隔酒精消融术通常为老年（＞65岁）或不接受外科手术、外科手术高危患者的选择。此外消融术不能同时进行纠正其它心脏疾患的手术，如旁路移植、瓣膜置换术等。

4 其它治疗

4.1 猝死的危险分层及置入体内除颤起搏器（ICD） 猝死是HCM的严重并发症，发生率约为1%。对所有HCM患者在初始评估时，都应进行综合的猝死危险分层[2]。既往有心脏骤停、室颤或持续室速的患者复发风险高（每年约10%），应接受ICD作为二级预防治疗[23]。已知HCM猝死的危险因素包括极度心肌肥厚（≥30 mm）、HCM猝死的家族史、不明原因的晕厥、对运动的异常血压反应及非持续性室速。目前，有研究观察了置入ICD后因症状性LVOT梗阻行外科室间隔心肌切除术的HCM患者，手术解除梗阻后ICD的放电率仅为0.2%[24]。故综合其它猝死危险因素权衡危险及获益时仍可以考虑ICD置入。ICD置入是近年来HCM治疗的重大进展之一，可以改善预后，挽救生命。

4.2 双腔起搏治疗 双腔起搏器（DDD）置入治疗不应作为缓解HCM患者症状的一线治疗方法[2]，目前认为对于年龄＞65岁的梗阻型HCM患者，药物治疗难以控制症状时，可考虑置入DDD，或对于非上述适应症已置入DDD的梗阻型HCM患者，可考虑试行双腔房-室起搏。其机制为：置入DDD后，心室激动从右室心尖开始，使室间隔预先激动，在整个心室收缩射血之前提前收缩而移开流出道，减轻收缩期二尖瓣前移，降低流出道压力阶差，以缓解LVOT梗阻。目前尚无证据表明，双腔起搏器治疗能降低患者猝死风险及改善预后。但置入双腔起搏器后，不必担心药物引起的心动过缓，能够积极用药。且当患者出现严重心力衰竭时，双腔起搏可能会改善症状，提高生活质量。

4.3 心脏移植 对严重心力衰竭（终末期）、非梗阻型HCM患者其它治疗无效、EF＜50%（或偶尔EF保留），或对其它治疗无效、生长发育受限的HCM患儿，应考虑心脏移植[2]。

5 总结

负性肌力药物是治疗有症状HCM患者、缓解症状的基石，常用药物有：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和双异丙吡胺。室间隔心肌切除术是治疗有症状HCM患者的金标准，症状缓解及手术成功率大于90%，死亡率小于1%。室间隔化学消融术是有症状HCM患者另一种有效的治疗。猝死的高危患者应置入ICD。DDD置入不应作为缓解症状的一线治疗，终末期心力衰竭患者可考虑心脏移植。

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