尿毒症合并急性冠脉综合征行PCI治疗1例

王志琴，李家富

1 临床资料

患者男性，71岁，因“发现血压升高13年，反复胸痛6个月，加重1周”入院。患者6月前反复出现活动后左侧胸前区闷胀不适伴有左侧上肢和后背部胀痛，伴微汗、心悸，休息或口服速效救心丸后5～10 min可缓解，曾到医院就诊，考虑“冠心病（心绞痛）”，给予药物保守治疗，症状可缓解。近一周以来，患者上述症状加重，发作次数和疼痛程度均增加，休息时也可发作胸痛，为求进一步治疗来我院。既往高血压病史13年，尿毒症1年，每周透析两次。体格检查：血压90～99/54～68 mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者肥胖体型，颈静脉无怒张，心前区搏动不明显，心浊音界左向扩大，心率约90 次/分，律不齐，偶发早搏，二尖瓣区可闻及收缩期杂音。辅助检查：心电图提示：窦性心律，偶发房性早搏。超声心动图提示：左房35×65×44 mm，左室舒张末期内径51 mm，室间隔15 mm，左室后壁12 mm，左室射血分数53%，左室舒张功能减低。化验检查：血清心肌坏死标记物（TnI）：11.063 ng/ml，肌红蛋白：237.31 ng/ml；肌酐：980.7 μmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：0.57 mmol/L，三酰甘油（TG）：3.14 mmol/L；脑钠肽（BNP）：3091 np/ml。入院后初步诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、心力衰竭，尿毒症。予以抗心力衰竭、抗血小板、抗凝、调脂、继续血液透析等治疗，待心力衰竭纠正后在肾病内科协助治疗下，强化血液透析后行冠状动脉造影检查，术中发现左冠状动脉前降支（LAD）近段弥漫性狭窄，最严重狭窄处约90%，前向血流TIM3级；中段狭窄，最严重狭窄处约85%，前向血流TIM3级；左回旋支（LCX）近中段弥漫性狭窄，最严重狭窄处约75%，前向血流TIM3级，第1钝缘支中段弥漫性狭窄，最严重狭窄处约75%，前向血流TIM3级。造影后征得患者及家属同意后行冠状动脉介入（PCI）治疗，于LAD近段和中段各放置一枚支架。手术顺利完成，术后继续多科联合治疗，病情稳定后出院。

2 讨论

临床上尿毒症患者具有冠心病患病率较高的特点，虽然接受了肾脏代替治疗，但心血管并发症仍是其主要的死亡原因，心血管病死率约占40%～50%，是肾功能正常人群的5～10倍[1]。目前针对终末期肾病合并冠心病患者治疗主要是药物治疗，在药物治疗不理想的情况下可选择CABG（冠状动脉旁路移植术）或PCI（经皮冠状动脉介入术）进行血运重建[2]。药物治疗是其基础治疗，对药物治疗不理想者，既往研究和临床实践中首选CABG，但CABG超过8.2%～10.6%，远期预后也较差[2,3]。冠脉造影为冠心病的诊断金标准，近年来已经得到了广泛的应用，但对于终末期肾脏病患者造影剂会引发血容量增加诱发肺水肿及出血风险。因此，探索在此类人群中进行冠状动脉造影检查及PCI治疗的安全性及临床疗效显得尤为重要，但国内外的相应研究较少，针对这类患者支架置入的临床研究结果尚有争议，且对重度肾功能不全合并非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者的疗效/风险评估尚缺乏足够的资料，大多以个案的方式报道。根据美国2004-2009年肾病数据显示透析患者行支架置入术后医院内死亡率约为2.7%，术后1年、2年、5年生存率分别为71%、35%和24%。与以前报道CABG术比较，院内死亡率明显下降[3]。国内个案报道中也多认为在接受规律透析下，可安全接受相应的冠脉造影和支架置入，临床预后良好[4,5]。

该冠心病患者在积极药物治疗后仍然出现反复发作型心绞痛，轻度运动下出现缺血发作，心肌损伤标志物（TnI）升高，为NSTE-ACS患者，持续血压偏低，冠状动脉造影提示为多支病变，同时合并尿毒症、高血压、心力衰竭等基础疾病。根据2012年中国治疗指南指示早期的介入治疗可显著降低复发性缺血、再住院和血运重建事件，而且可以降低中期死亡率和心肌梗死发生率[5]，另外根据全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分大于140，存在多重高危因素，患者有进行血运重建指征[6]。而欧洲心脏危险评估系统（EuroSCORE）属于高危，CAGB死亡率高[7]。

该患者入院时已患尿毒症并行血液透析，为终末期肾病，年龄大，存在慢性心力衰竭不能耐受手术或围手术期死亡率高的风险[5,8]，患者及家属不愿行CABG治疗，同时外科医生也考虑到患者心功能差，终末期肾病，出血风险高，手术风险大；但疾病严重影响患者生活质量，正规药物治疗不能缓解症状，因此，在根据现有文献资料，在加强血液透析和患者一般情况较平稳的情况下考虑行PCI术治疗，改善患者生活质量和后期预后。

PCI术后与肾病内科联合治疗，心力衰竭控制，病情稳定出院，但其远期效果有待后期的长期随访。对于这类行PCI术同时需要常规血液透析的患者，在后期的抗凝药如何调整，PCI术后凝血的INR值控制在多少为宜，如何预防出血风险等问题，有待需要大量临床研究去解决。目前此类病例国内报道甚少，国内外尚未统一的治疗方案，我们的经验也仅提供有限的借鉴。

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[5] 李拥军,常亮. 2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(4):294-6.

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