临时心脏起搏器术后患者心脏并发症护理对策

郭晓萍，梅静

严重缓慢心律失常可诱发血液动力学障碍致晕厥或心室纤颤（室颤）、心室停搏而危及生命。临时心脏起搏器作为一种非永久性的置入起搏电极的方法，常用于严重缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗[1]，现将我科2011年11月至2013年11月临时心脏起搏器术后患者心脏并发症发生情况、原因分析、护理对策总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2011年11月至2013年11月于解放军白求恩国际和平医院心血管内科接受临时心脏起搏器置入术患者106例。其中男性89例，女性17例，年龄40～83岁，平均年龄（65.6±4.9）岁。排除标准：各种疾病导致全身多器官衰竭患者；置入临时起搏器时家属或患者拒绝者。心脏介入手术保护性起搏72例，快慢综合征10例，严重房室传导阻滞15例，窦性停搏3例，射频消融术后3例。

1.2 方法

1.2.1 临时起搏电极置入方法 采用经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺方法，沿钢丝送入6F鞘管，回抽静脉血后给予生理盐水冲洗，在X线透视下，将临时起搏电极导管置入右心室心尖部。如出现室性早搏表明导管进入右心室，稍回撤电极，与脉冲发生器连接，测量起搏阈值，符合要求后开始调整起搏器参数，设置起搏电压为阈值2倍，感知灵敏度1.0-2.0 mV，起搏电压2.0-5.0 V，起搏频率55-70 次/分。将静脉鞘管退出皮肤外，穿刺处缝合并以3M透明贴膜固定电极。外置导线妥善固定不影响患者活动为易。

1.2.2 观察指标 术后随时观察患者有无胸闷、胸痛、头晕、乏力等不适症状；观察穿刺口有无渗血或血肿形成，并保持穿刺处干燥；观察有无心室穿孔、气胸、栓塞、感染、出血、恶性心律失常等并发症。

1.3 护理对策

1.3.1 心律失常护理 ①术后心电监测：护士密切监测心律、心率变化，注意心率是否与起搏频率一致；②如有偶发或频繁室性早搏时，及早床旁配置除颤仪，并告知医师及时调整起搏导线位置及起搏电压、起搏域值等参数；③心律及心率出现异常时立即做12导联心电图进行分析；④由于电极的稳定性差，患者翻身活动或深吸气及剧烈咳嗽均可导致临时起搏电极的脱位，出现起搏和感知功能不良，落在心室易颤期可能诱发恶性室性心律失常[4]。术后指导患者平卧或左侧卧位休息，翻身时需家属协助，患者咳嗽时应用药物适当控制，避免术侧上臂抬高或外展活动，防大便干燥而用力过猛，常规应用通便药；⑤不同患者有不同的起搏阈值，术后记录起始阈值，并每日测定阈值，应比阈值高1-2V。

1.3.2 心室穿孔护理 ①护理人员要有扎实的心电图理论基础以及分析判断能力。ST段改变，既可以了解是否有电极移位，又可以判断是否安置电极操作中损伤致心肌穿孔。ST段抬高2～3 mV，提示电极与心内膜接触良好。ST段呈弓背向上抬高＞8 mV，提示接触过紧有心肌穿孔的危险；ST段呈弓背向上抬高＜2 mV，提示有电极移位的危险；②护理人员熟练掌握心包压塞的临床表现：胸闷、胸痛、呼吸困难、烦燥、心率增快、全身冷汗、面色苍白、血压下降、脉压差减小、奇脉等症状。如有以上症状需迅速报告医生，采取相应措施。③起搏外露电极妥善固定。应用10 cm×12 cm 3M透明敷料固定穿刺处，透明敷料以外电极用3M弹力胶带采取高举平台固定，每两天更换一次外露电极的固定位置，每班记录电极外露长度，既防止电极脱位又保护皮肤免受压伤。④密切观察心率、血压等生命体征变化，患者有无胸痛、剑突下憋胀感等主诉情况。⑤对中心静脉置管行心包引流患者，保持引流管通畅，观察引流液性质和量。⑥护士要有评判性思维，及时发现前兆，及早备好抢救用药，同时使各类急救设备处于完好的备用状态。心肌穿孔心包压塞的预后与早期诊断、及时有效的处理密切相关[5]。

2 结果

106例患者中，25例经右颈内静脉穿刺，45例经股静脉穿刺，36例经锁骨下静脉穿刺，均安置临时起博电极成功，成功率100%，留置电极时间4小时～15天。发生心律失常20例，因起搏电极刺激或移位导致10例室性早搏，8例室性心动过速，2例室颤。心室穿孔2例，患者均为急性下壁右室心梗，调整临时起搏电极位置时损伤局部心肌而致。本研究1例患者行急诊介入支架术后，为避免支架再狭窄，应用抗血小板等药物治疗，导致患者连续数日引流液达50 ml，经综合考虑后停用抗血小板药物，引流液3 d后消失。1例患者拔除起搏器后45 min血压下降至80/50 mmHg，出现恶心，行床旁心脏超声见心包积液，立即给以心包穿刺引流出血性心包积液200 ml，血压140/70 mmHg（1mmHg=0.133kPa），留置心包置管引流心包积液，4 d后复查心脏超声心包积液完全消失，1个月后复查心脏超声未见心包积液。经对症处理后患者均症状好转出院。但由于并发症出现，出院时间延长（7±2）d。

3 讨论

机械性刺激引起房性期前收缩（早搏）、短阵房性心动过速、室性期前收缩（早搏）和室性心动过速。有相关报道[2]，安置临时起搏器时或安装后24 h内极易发生心律失常。本研究与张海钢[3]报道一致，均有恶性心律失常以及不同程度的心律失常出现，10例室性早搏，8例室性心动过速，2例室颤。经使用盐酸胺碘酮、盐酸艾司洛尔药物静脉注射及持续静脉滴注，并紧急调整临时起搏器电极位置，起搏器起搏及感知均恢复正常，未再发生室性心动过速、室性纤颤，经急救处理后转危为安，病情稳定后出院。急性下壁右室心肌梗死导致局部心肌损伤、炎症、水肿，电极置入时可导致电极导管穿破心肌；临时起搏电极置入术中操作粗暴，电极导管质地过硬，损伤右室局部导致心肌穿孔；临时起搏电极植入时间长，与局部心肌发生炎症粘连，拔除临时起搏电极时破坏心肌组织，导致心肌穿孔，心包压塞。本组2例患者均为急性下壁右室心梗患者，临时起搏电极置入早期，监护发现起搏夺获不良，调整临时起搏电极位置后出现心包压塞。

通过分析106例临时心脏起搏器置入患者心脏并发症原因，提示，一旦发生心脏并发症非常危险，早期发现、及时处理极为重要。就要求护理人员具有扎实的心电图判读能力、熟练的操作技术及应对各种并发症的能力。为患者预后提供良好的基础，将临时起搏器置入术患者并发症危险程度降到最小，是护理工作者努力的目标。

[1] 张承中,张宏敏,杨娟. 保护性心内膜临时起搏在老年非心脏手术中的应用[J]. 中国保健,2007,15(11):69.

[2] 梁慧梅,李华. 老年危重患者床边安装临时心脏起搏器的护理[J].护士进修杂志,2007,22 (9):802-3.

[3] 张海钢. 临时起搏器感知不良诱发严重室性心律失常分析[J]. 中国现代医生,2007,45(8):16-7.

[4] 李强,潘明,彭瑜,等. 临时心脏起搏感知不良致多形性室速1例[J].临床心电学杂志,2008,18(5):379.

[5] 周娟,卢东芳,袁丽华,等. 起搏电极导管穿破冠状静脉窦导致迟发心脏压塞的抢救及护理4例[J]. 中国实用护理杂志,2006,22(3):16.