与时俱进遵循指南规范掌握冠状动脉介入治疗适应证

田新利，李俊峡

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）介入治疗始于1977年，目前已经成为冠心病治疗的重要手段。自1982年的第1版经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）指南问世以来，随着PCI新型器械、药物及新的研究结果的涌现，指南也不断更新。众所周知，指南和专家共识总结和评价目前所有可获取的临床研究资料，目的在于协助临床医生考虑某一诊断和治疗方法对治疗结果和受益／风险的影响，从而为特定情况下的个体患者选择最佳处理策略。

由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写的《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）》[1]，是我国最新的冠状动脉介入治疗指南。该指南在《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》的基础上，收集和分析了近年来PCI的临床研究资料，参考了2010年ESC/EACTS/EAPCI发表的《心肌血运重建指南》[2]和2011年美国ACCF/AHA/SCAI发表的《经皮冠状动脉介入指南》[3]，并结合我国的临床实践，经专家组充分讨论，达成共识后编写而成。

继欧洲心脏病学会2012年公布新版ST段抬高性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation，ACCF）及美国心脏协会（American Heart Association，AHA）2012年底在线发布了2013版美国最新STEMI诊疗指南[4]，这是国际上最新的STEMI治疗指南。《2013 ACCF/AHA ST段抬高性心肌梗死的治疗指南》在2004版、2007版及2009版指南的基础上，全面回顾了近年来相关循证医学进展及临床实践经验，并在诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面进行更新。

2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）及美国心脏协会（AHA）专家组发布的《2012 ACCF/AHA UA/NSTEMI治疗指南》[5]为目前最新的不稳定型心绞痛（unstable angina，UN）及非ST段抬高性心肌梗死（non ST-elevated myocardial infarction，NSTEMI）的治疗指南。此指南是基于2007年和2011年指南，结合近期临床试验，尤其是TRITON-TIMI38[6]和PLATO公布的试验结果进行的更新。新指南主要包括住院早期治疗，晚期住院治疗、出院及出院后治疗和特殊人群治疗等内容。

2013年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）发布了稳定型冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（management guideline），在这一版指南中“SACD”包含了稳定型心绞痛，同时还包括急性冠脉综合征稳定后无症状或症状稳定的情况，痉挛导致的静息发作的心绞痛也包括在内。指南分为9大部分，这一指南可以看作是2006年稳定型心绞痛管理指南的更新，与2006版指南相比，时隔7年2013版指南涵盖了相当一部分新内容。

2013ACCF/AHA心力衰竭指南对心力衰竭患者的冠状动脉介入治疗也做了相应的推荐。

以下就各项最新指南对ST段抬高性心肌梗死、不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死、稳定型心绞痛和心力衰竭的冠状动脉介入治疗的推荐分别进行阐述。

1 ST段抬高性心肌梗死

1.1 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）》对STEMI患者实施PCI的推荐

1.1.1 直接PCI

1.1.1.1 胸痛发病12 h内伴持续ST段抬高或新发生的左束支完全阻滞患者行直接PCI（Ⅰ；A）。

1.1.1.2 发病＞12 h仍有胸痛或不适伴持续ST段抬高或新发生的左束支完全阻滞，或合并心力衰竭、血液动力学不稳定患者，直接PCI是合理的（Ⅱa；C）。

1.1.1.3 发病12～24 h已无明显症状但持续ST段抬高或新发左束支完全传导阻滞或高危患者可考虑行PCI（Ⅱb；C）。

1.1.2 溶栓后PCI

1.1.2.1 成功溶栓（胸痛/不适得到缓解及ST段回落）后（3-24 h）行常规PCI（Ⅱa；B）。

1.1.2.2 溶栓失败应考虑行挽救PCI（Ⅱa；A）。

1.1.3 择期PCI

1.1.3.1 对Q波心肌梗死、无后续缺血症状/可诱发心肌缺血或梗死相关区域无存活心肌证据的患者不建议行择期PCI（Ⅲ；B）。

1.2 《2013ACCF/AHA ST段抬高性心肌梗死的治疗指南》对STEMI患者行直接PCI的推荐：

1.2.1 心肌缺血时间＜12 h的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.2 心肌缺血时间＜12 h且存在溶栓禁忌证的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.3 出现心源性休克和急性严重心衰的STEMI患者（Ⅰ；B）。

1.2.4 症状出现后12-24 h仍有进行性心肌缺血证据的STEMI患者（Ⅱa；B）。

1.2.5 不建议对血流动力学稳定的STEMI患者行非梗死相关血管的直接PCI（Ⅲ；B）。

2 不稳定型心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死

2.1 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）》对NETE-ACS的血运重建推荐[1]

2.1.1 建议在以下患者应用有创治疗策略：GRACE评分＞140或至少1项高危因素；症状反复发作；可诱缺血（Ⅰ；A）。

2.1.2 建议接受早期有创治疗策略（＜24 h）：GRACE评分＞140或存在多项其他高危因素的患者（Ⅰ；A）。

2.1.3 建议接受延迟有创治疗策略（72 h内）：GRACE评分＜140或不存在多项其他高危因素，但症状反复发作或负荷试验阳性的患者（Ⅰ；A）。

2.1.4 存在高危缺血风险的患者（顽固性心绞痛、合并CHF、心律失常或血液动力学不稳定）应行紧急冠状动脉造影（＜2h）（Ⅱa；C）。

2.1.5 不推荐应用有创治疗策略的患者：整体风险低；对于有创诊断或介入干预存在高风险（Ⅲ；A）。

2.2 《2012ACCF/AHA UA/NSTEMI治疗指南》对初始侵入策略与初始保守策略的推荐

2.2.1 对存在顽固心绞痛或血流动力学或电不稳定的UA/NSTEMI患者，建议采取早期侵入性策略（Ⅰ；B）。

2.2.2 对有临床事件增高风险、初始病情稳定的UA/NSTEMI患者，建议采取早期侵入性策略（Ⅰ；A）。

2.2.3 对初始病情稳定但存在高危风险的UA/NSTEMI患者，采取早期侵入性策略是合理的（Ⅱa；B）。

2.2.4 对初始病情稳定的UA/NSTEMI患者，如出现临床事件增高的风险，包括肌钙蛋白阳性，保守治疗可作为一种治疗策略（证据等级：B），这种策略需要医生和患者意愿来共同决定（Ⅱb；C）。

2.2.5 对存在多种合并症（如肝衰竭、肺衰竭、癌症）的患者，不推荐采取早期侵入性策略，其血运重建的风险大于获益（Ⅲ；C）。

2.2.6 对有急性胸痛但ACS可能性小的患者，不推荐采取早期侵入性策略（Ⅲ；C）。

2.2.7 对无论冠脉造影结果如何、不同意行血运重建的患者，不推荐采取早期侵入性策略（Ⅲ；C）。

3 稳定型心绞痛

3.1 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）》对稳定型冠心病的血运重建推荐[1]

3.1.1 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善预后：

3.1.1.1 左主干病变直径狭窄＞50%（Ⅰ；A）。

3.1.1.2 前降支近段狭窄≥70%（Ⅰ；A）。

3.1.1.3 伴左心室功能减低的2支或3支病变（Ⅰ；B）。

3.1.1.4 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%）（Ⅰ；B）。

3.1.1.5 非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（Ⅲ；A）。

3.1.2 具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：

3.1.2.1 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（Ⅰ；A）。

3.1.2.2 有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者（Ⅱa；B）。

3.1.2.3 优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（Ⅲ；C）。

3.2 《2013 ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南》关于血运重建的推荐

3.2.1 对无保护左主干病变、2-3支血管病变、糖尿病或有合并症的患者由心脏团队决定再血管化策略（改善预后：Ⅰ；C；改善症状：Ⅰ；C）。

3.2.2 左主干病变直径狭窄＞50%（改善预后：Ⅰ；A；改善症状：Ⅰ；A）。

3.2.3 前降支近段病变直径狭窄＞50%（改善预后：Ⅰ；A；改善症状：Ⅰ；A）。

3.2.4 伴左心室功能受损/心衰的2支或3支血管病变（改善预后：Ⅰ；B；改善症状：Ⅱa；B）。

3.2.5 单支其余血管病变(直径狭窄＞50%)（改善预后：Ⅰ；C；改善症状：Ⅰ；A）。

3.2.6 缺血面积大(＞左心室面积的10%)（改善预后：Ⅰ；B；改善症状：Ⅰ；B）。

3.2.7 有限制性缺血症状或优化药物治疗无效或对药物不耐受的任何显著狭窄的病变（改善预后：NA；NA；改善症状：Ⅰ；A）。

3.2.8 有呼吸困难或慢性心力衰竭，且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄＞50%的罪犯血管提供者（改善预后：Ⅱb；B；改善症状：Ⅱa；B）。

3.2.9 优化药物治疗下限制性缺血症状、非左主干、非前降支近段、非其余单支病变，或缺血面积小于左心室面积10%，或FFR≥0.80（改善预后：Ⅲ；A；改善症状：Ⅲ；C）。

4 心力衰竭

4.1 进行指南导向药物治疗（GDMT）的HFpEF或HFrEF的心衰患者仍有心绞痛发生，同时有冠脉解剖结构，尤其是左主干（直径狭窄＞50%）或左主干等同病变者，推荐CABG或PCI行冠状动脉再血管化治疗，为Ⅰ类推荐，C级证据。

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[J].中华危重症医学杂志（电子版）,2012,5(3):169-80.

[2] Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI),Wijns W,et al. Guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J,2010,31(20):2501-55.

[3] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al. 2011ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].Circulation,2011,124:e574-e651.

[4] O’Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-140.

[5] Jneid H,Anderson JL,Wright RS,et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update):a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].Circulation,2013,127(23):e663-828.

[6] Wiviott SD,Braunwald E,McCabe CH,et al. Prasugrel versus clopidogrelin patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med,2007,357(20):2001-15.