ESD及STER在食管平滑肌瘤治疗中的应用

隋 新，郭长青

(郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州450052)

食管平滑肌瘤为常见的食管黏膜下良性肿瘤，生长速度慢，多数患者无症状，常常在胃镜检查中发现。因其表现与有恶性潜质的胃肠道间质瘤相似，故临床上需要积极治疗。目前内镜下切除广泛应用于治疗黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMTs)，其治疗方法有内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)及内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(endoscopic submucosal tunnel tumor resection，STER)。EMR 最早应用于内镜下治疗，但对于较大及起源于固有肌层的病变难以一次性完整切除，不能获得完整的病理学诊断资料，穿孔的风险大且病变局部易复发［1］，故目前已逐渐被后2 种治疗方法取代。作者通过分析22 例经ESD 及STER 治疗的食管平滑肌瘤患者的资料，探讨2种方法在食管平滑肌瘤治疗中的应用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2013年6月期间于我院就诊，经超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)及CT 检查，通过内镜下治疗并经病理及免疫组化检查确诊为食管平滑肌瘤的患者22 例。其中ESD 治疗14 例，STER 治疗8 例;男13 例，女9 例。患者年龄为32 ～65 岁，平均(50.32 ±8.95)岁。4 例于胃镜检查时发现，3 例表现为吞咽不畅，3 例表现为反酸、烧心，1例表现为胸骨后不适，11 例表现为上腹部不适、腹胀等非特异性消化道症状。

1.2 手术方法 所有患者术前均停用抗凝药物1 周以上，经凝血功能、心电图及心肺功能等检查排除手术禁忌证。所有患者被告知手术风险并签署手术同意书。术前严格禁食水4 h，预防性应用抗生素1 d。麻醉采用气管插管后全麻。

ESD 步骤:胃镜前端安装透明帽，应用氩气刀标记病灶边缘，应用注射针向黏膜下多点局部注射肾上腺素、甘油果糖及美蓝混合液，HOOK 刀沿标记点切开黏膜层显露病灶，IT 刀仔细剥离，完整取出瘤体或经剥离后应用圈套器于病变根部进行完整电切;若术中有小血管出血，应用氩离子凝固术或热活检钳凝固治疗，创面较大时应用金属夹闭合创面。

STER 步骤:胃镜前端安装透明帽，选择距肿瘤近端约3 ～5 cm 处作为切口，应用注射针向黏膜下多点局部注射肾上腺素、甘油果糖及美蓝混合液，使局部黏膜层隆起，以IT 刀沿食管纵轴切开黏膜约1.5 cm，内镜沿切口进入黏膜下，以HOOK 刀逐步离黏膜下层与固有肌层，建立一纵行隧道，直至肿瘤远端1 ～2 cm，沿瘤体周边分离瘤体，逐步完整剥离肿瘤或以圈套器取出肿瘤，无菌生理盐水冲洗隧道，应用金属夹由远至近封闭隧道口。

术后标本应用甲醛溶液固定后行病理及免疫组化检查，患者术后取45°半卧位，禁食水3 d，常规给予抑酸、抗生素、营养支持等治疗，第4 天给予低温流质饮食，治疗半个月后逐渐过渡至正常饮食，术后2 个月复查胃镜。其中手术范围大者术后给予胃肠减压，禁食时间延长2 d。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0 进行统计分析，2组计量资料用±s 表示，比较采用t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

病变于内镜下表现为黏膜隆起，位于食管上段5例，中段13 例，下段4 例。EUS 下表现为起源于食管黏膜肌层或固有肌层的低回声的圆形或椭圆形肿块，回声均匀，边界清楚，其中位于黏膜肌层9 例(全部经ESD 治疗)，固有肌层13 例(ESD 治疗5 例，STER 治疗8 例)。CT 检查病变阳性率27.27%(6/22)。所有病变均为一次性完全剥离。手术切除肿瘤大小为0.2～3.0 cm，平均(1.35 ±0.78)cm。ESD 手术时间为35～130 min，平均(81.64 ±6.57)min;STER 为25 ～90 min，平均(51.50 ±7.61)min(t =2.887，P =0.009)。术中出血量ESD 为30 ～130 mL，平均(81.42 ±7.10)mL;STER 为20 ～100 mL，平均(50.00 ±8.66)mL(t=2.743，P=0.013)。术中的出血经内镜下APC 电凝及氩气烧灼均成功止血，无一例出现穿孔、皮下气肿及胸腹腔、纵膈感染，无一例转外科手术。有1 例经STER治疗的老年男性患者术后出现高热寒战，复查胃镜发现食管脓肿形成，考虑为患者未严格流质饮食所致，后经脓肿注射针穿刺抽吸治疗后痊愈。术后住院时间为2 ～14 d，平均(6.27 ±2.45)d。所有患者2 个月后复查均愈合良好，无复发及残留。免疫组化结果:SMA及Desmin 检测阳性率均为100.00%，CD117 灶阳性率为68. 18%(15/22)，CD34 血管阳性率为45.45%(10/22)，DOG-1 阳性率为9.09%(2/22，见于少数细胞)，Ki-67 为＜5%阳性。

3 讨论

食管平滑肌瘤为最常见的食管良性肿瘤，约占60% ～70%［2］，多发生于食管的上2/3，临床症状不明显，多于胃镜检查时发现。CT 及EUS 检查可明确判断肿瘤的大小及范围，已广泛应用于诊断SMTs。CT对较小病变的诊断敏感性差、阳性率低，而EUS 诊断食管平滑肌瘤准确率高并可明确肿瘤起源。有研究［3］表明EUS 诊断准确率可达88.6%。本组病例均经EUS 检查明确了起源。

食管平滑肌瘤的确诊依靠术后的病理，其病理结果多与间质瘤相似，故常需免疫组化甚至基因检测排除后者。目前关于两者的区别已有很多的研究［4-5］，平滑肌瘤的免疫组化结果多表现为SMA、MSA 及Desmin 阳性，CD117 及CD34 阴性，而CD117 及CD34阳性为间质瘤的特异性表现。但本研究结果显示平滑肌瘤也可存在部分CD117 灶阳性、CD34 血管阳性及少量的DOG-1 阳性。

食管平滑肌瘤的治疗以往多采用随访观察或外科手术治疗。近年来随着内镜技术的发展，内镜下治疗以创伤轻、恢复快及廉价的优势已越来越多被用于治疗此类疾病。EMR 广泛应用于消化道早期肿瘤及SMTs 的治疗，但其治疗具有易残留、易复发及易出现并发症的特点。ESD 的出现提高了内镜下治疗的整块切除率及完整切除率，并降低了复发率，目前已经成为内镜下治疗的主要方法，但仍具有较高的并发症发生率［1］。周平红等［6］的研究表明，ESD 治疗食管病变安全、有效，出血发生率为5.0%(1/20)，穿孔发生率为5.0%(1/20)。有研究［7］表明，表面麻醉联合气管插管全麻下行ESD 治疗可有效降低术中及术后并发症的发生。

STER 是在ESD 及经口内镜肌切开术的基础上发展而来，利用黏膜下层及固有层之间的空间进行操作，目前认为STER 可以完整切除直径＜3.5 cm 的SMTs。术中出血为其治疗主要并发症，本研究中STER 手术时间更短，术中出血更少，故安全性高于ESD。穿孔为STER 的另一个并发症，本研究中未出现。Guo 等［8］指出，STER 治疗时即使出现穿孔，通过闭合隧道口，即可有效防止气体及消化液外漏从而快速控制穿孔;Xu等［9］的研究表明，STER 在完整切除病变的同时可保持消化道的完整性，避免了术后出现消化道漏和胸腹腔的继发感染，可见STER 在预防及处理穿孔和继发胸腹腔感染等并发症上也有优势。皮下气肿、气胸及气腹也是STER 的并发症，常并发于穿孔，据报道量少者可自行吸收，量大者经过闭式引流或穿刺排气也可恢复。本研究中有1 例患者STER 术后未严格流质饮食而出现食管脓肿，可知术后进食情况可影响疾病的预后。对术后已进食的患者，食物残留及伤口开裂可导致伤口感染，严格流质饮食并于进食后饮水去除残留可减少其发生。另外于闭合前应用无菌生理盐水反复冲洗隧道也可预防隧道脓肿的形成。

总之，ESD 和STER 均可用于食管平滑肌瘤的治疗。相比ESD，STER 在手术时间及术中出血量上更有优势，对于出现的并发症经过内科保守治疗多可痊愈，有望成为治疗SMTs(尤其是起源于固有肌层)的主要方法。

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［4］丁芳，程斌，谢华平. 上消化道间叶源性肿瘤临床病理特征46例［J］.世界华人消化杂志，2007，15(21):2348 -2353.

［6］周平红，姚礼庆，马黎丽，等. 内镜黏膜下剥离术治疗食管病变［J］.中国消化内镜，2007，1(9):14 -17.

［7］张春雷，张慧丽，周炳喜. 无痛ESD 在早期胃癌治疗中的应用［J］.肿瘤基础与临床，2012，25(3):254 -256.

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［9］Xu MD，Cai MY，Zhou PH，et al.Submucosal tunneling endoscopic resection:a new technique for treating upper GI submucosal tumors originating from the muscularis propria layer (with videos)［J］.Gastrointest Endosc，2012，75(1):195 -199.