重视重度脊柱畸形矫形中的神经并发症

邱 勇

. 述评 Editorial .

重视重度脊柱畸形矫形中的神经并发症

邱 勇

脊髓或神经的损伤是脊柱侧凸手术的严重并发症，其后果往往是灾难性的。随着对脊柱畸形矫形和内固定能力的提高，尤其自应用三维内固定装置矫正脊柱侧凸以来，脊柱矫形手术，尤其是重度脊柱畸形矫正手术相关的神经并发症成为脊柱矫形外科医生关注的重点。

因为患者构成不同、脊柱侧凸和手术方式等方面的差异，文献中关于神经发生率的报道差异较大。2006 年脊柱侧凸研究会 ( scoliosis research society，SRS ) 官方研究报告了第 3 代矫形技术在青少年特发性脊柱侧凸矫形中的神经并发症发生率[1]，报告中提到前路、后路及前后路联合手术时，神经并发症的发生率分别为 0.26%、0.32% 和 1.75%，其中完全恢复 61%，不完全恢复或无恢复 39%。Bridwell 等[2]统计了 1090 例脊柱畸形患者，共有 4 例重度神经并发症，其中 2 例完全恢复，2 例有神经症状残留。

脊柱侧凸的病因学是重度脊柱畸形矫形术中神经并发症的危险因素之一。根据统计表明，非特发性脊柱侧凸发生严重神经并发症的风险远大于特发性脊柱侧凸，MacEwen 等[3]报道的 74 例重度神经并发症中 51%的患者为非特发性脊柱侧凸，其中 28% 为先天性脊柱侧凸 ( congenital scoliosis，CS )，23% 为神经肌源性脊柱侧凸。Qiu 等[4]研究表明特发性脊柱侧凸中神经并发症的发生率为 1.06%，远低于 CS 组的 3.41% 和神经肌源性脊柱侧凸组的 3.05%。CS 患者较高的神经并发症一方面与 CS 本身伴发神经系统异常有关，研究表明CS 伴发神经系统异常的比例为 21.7%～37%，并且其中 2 / 3 神经系统异常的患者体格检查是正常的，术前行MRI 检查对于存在的神经系统异常给予适当的处理可以降低手术的风险[5]。

脊柱矫形中神经并发症的另一个重要原因是截骨矫形，尤其是三柱截骨术。虽然理论上讲，截骨操作在矫形中不延长脊柱的长度不会对脊髓产生牵拉，但椎体截骨可破坏脊柱的三柱结构，截骨完成时脊柱处于完全失稳状态，若截骨前未采用临时固定，截骨端的左右或前后移位会对脊髓产生剪切损伤；对包绕神经组织的骨质进行环形截骨时，任何不适当的操作均可造成脊髓的机械性损伤[6]；截骨范围过长、顶椎区加压后脊柱缩短过多、闭合截骨面时凹侧撑开过多可致脊髓的牵拉伤；截骨后对畸形进行矫正的过程中，随着截骨端位置角度的改变，脊髓发生皱缩，如椎板切除不充分，截骨端的后缘与对应的椎板边缘可对脊髓产生“夹击”损伤。术中临时固定避免截骨后脊柱错位，矫形时交替调整矫形棒的弯度来逐渐矫正是减少脊髓损伤的重要手段。此外，截骨矫形中由于两侧骨端的角度变化，可导致脊髓内压力增高而影响脊髓血流供应，间接造成脊髓损伤；术中损伤硬膜外静脉丛可引起大量出血，在切除椎体的过程中，失血量尤为显著，平均一个节段 VCR 的出血量为 850～1400 ml，可致脊髓缺血性损伤[7]。

另外，包括翻修手术在内的严重僵硬矫形手术，发生神经并发症的风险也较高。Bridwell 等[2]报道翻修手术时重度神经并发症的发生率为 1.7%。我院的研究结果显示，翻修手术组的发生率 ( 4.48% ) 明显高于初次手术组 ( 1.66% )，且差异有统计学意义 ( P ＜ 0.05 )[8]。对于严重脊柱侧凸，常表现为畸形僵硬，侧凸度数大，常伴有心肺功能减退或脊髓神经损害等特点，进行侧凸矫形手术时神经并发症的发生率增加。Cobb’s角 ≥90° 的脊柱侧凸组手术时，神经并发症的发病率为 2.73%，明显高于 Cobb’s 角 ＜ 90° 的脊柱侧凸组( 1.77% )。

严重的神经并发症，比如截瘫或四肢瘫，一旦发生都是灾难性的。因此脊柱矫形手术首先要对上述神经并发症的高危因素有充分的认识，进行充分的术前评估之后，术中的监护也很重要。唤醒试验作为一种判断神经状况的有效手段，1973 年由 Vauzelle 等[9]首次提出，目前仍然是术中判断神经损伤的金标准。唤醒试验须要降低麻醉深度的要求使得在术中不能实现对神经功能的实时监测，同时需要患者的配合限制了在低龄、智力障碍以及术前有肌力异常的患者中应用。另外，降低麻醉水平有使患者脱管、扰乱手术台及增加患者痛苦等不足，因此在临床实践中一般只是在矫形完成后行唤醒试验，对神经损伤难以提供及时的预警。躯体感觉诱发电位 ( somatosensory evoked potential，SSEP ) 和诱发电位 ( motor evoked potential，MEP ) 作为术中神经功能实时监测的手段，目前得到了广泛的应用。马薇薇等[10]认为 SSEPs 波形的形态是每个电位的波幅和潜伏期的综合，PVCR 术中 P40 潜伏期及 P40-N50 波幅没有发生变化，但出现宽大波形及 N50 潜伏期明显延长，为有潜在脊髓损伤的警告。虽然两种监测方法不同程度受到麻醉深度、平均动脉压、体温等因素的影响，并且存在一定比例的假阴性和假阳性，但通过联合两种监测方法可以获得较高的敏感性和可靠性。Padberg 等[11]通过对 500 例的观察提出联合使用 SSEP 和 MEP 可以获得 98.6% 的敏感性和 100% 的可靠性。术中大量失血可引起脊髓的缺血性损伤，术中通过控制性降压，不仅可以减少出血量，而且可预防失血过多造成的脊髓损伤。Owen[12]认为如果术中平均动脉压 ( meanartery pressure，MAP ) 控制在 60 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa ) 以上，一般不会出现有显著意义的 SSEPs 改变，但是当 MAP 下降到 60 mm Hg 以下，10 min 左右 SSEPs 即出现改变。在矫形和闭合截骨面的过程中，保持正常的血压非常重要，MAP 最好保持在75～80 mm Hg。密切监测术中 SSEPs 的改变，如果 SSEPs 出现异常，及时补充血容量，短时间内大量输血，使 MAP 保持在一个合适的范围，一般 SSEPs 可及时恢复正常。

对于术中 SSEP 或 MEP 提示神经损害，应该在第一时间检查患者的血压、体温、氧分压、血红蛋白及麻醉深度，当这些指标都正常神经监护仍然有波形改变时，应行唤醒试验，如果唤醒试验阳性，则需要及时松开内固定，对可能有神经压迫的部位行切除椎板减压，此时如果 SSEP / MEP 仍然异常，则再次行唤醒试验，如果仍然阳性，在保持脊柱稳定的情况下须除去内固定，必要时可术中行 CT 检查以确定植入物有无侵入椎管。对于放松内固定后，唤醒试验阴性者可以保留内固定，较小矫形程度或者行原位固定。对于术后早期的神经损害，如果有影像学证据表明存在神经压迫，应再次行急诊除去植入物，压迫的早期解除有利于神经功能的恢复。术后脊髓缺血或硬膜外血肿压迫脊髓引起的迟发性神经损害，虽然发生率不高，但同样需要及时处理。硬膜外血肿的形成因为隐蔽性较强，在发生症状前不容易被发现，这要求在手术的过程中细致操作，避免可能的刺激，选择直径合适的螺钉，避免钉道破裂损伤血管。

及时的 CT、MRI 检查对于判断神经损伤的病因是有帮助的，对于有神经压迫的应急诊行减压手术，对缺乏影像学证据的患者，应该加强支持治疗，保持恰当的血压以增加脊髓灌注，同时应该常规行甲基泼尼松龙冲击治疗。类固醇是目前唯一可能对急性脊髓损伤有效的药物，不但可以减轻炎症反应和水肿，对于稳定细胞膜和抑制自由基释放也有作用[13]。一般推荐剂量为 30 mg / kg 的负荷剂量，以及 5.4 mg / kg · h 的维持剂量。

综上所述，脊柱侧凸矫形手术操作复杂，方案选择需严谨，同时应针对不同临床表现的患者选择个体化的治疗方案。即使有经验的医生施术，神经并发症仍然存在，不容忽视。只有提高对神经并发症高危因素的充分认识，术前对高危患者进行排查、仔细拟定手术方案、有效的术中监护、精细的手术操作等来减少这一灾难性并发症的发生。应该强调的是，任何一个脊柱矫形手术，都应提高对神经并发症的防范，术中行脊髓神经电生理监测应视为必须。

[1]Coe JD, Arlet V, Donaldson W, et al. Complications in spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis in the new millennium: a report of the Scoliosis Research Society Morbidity and Mortality Committee. Spine, 2006, 31(3):345-349.

[2]Bridwell KH, Lenke LG, Baldus C, et al. Major intraoperative neurologic deficits in pediatric and adult spinal deformity patients. Incidence and etiology at one institution. Spine, 1998, 23(3):324.

[3]MacEwen GD, Bunnell WP, Sriram K. Acute neurological complications in the treatment of scoliosis. A report of the Scoliosis Research Society. J Bone Joint Surg (Am), 1975, 57(3):404.

[4]Qiu Y, Wang S, Wang B, et al. Incidence and risk factors of neurological deficits of surgical correction for scoliosis: analysis of 1373 cases at one Chinese institution. Spine, 2008, 33(5):519.

[5]Riccio AI, Guille JT, Grissom L, et al. Magnetic resonance imaging of renal abnormalities in patients with congenital osseous anomalies of the spine. J Bone Joint Surg (Am), 2007, 89(11):2456.

[6]邱勇, 凌为其, 李卫国, 等. 旋转牵拉脊柱导致脊髓传导功能障碍的实验研究. 中华骨科杂志, 2004, 24(12):751.

[7]邱勇, 朱泽章, 王斌, 等. 严重脊柱侧后凸畸形后路全脊椎截骨术后残留后凸畸形的原因及处理策略. 中华骨科杂志, 2008, 28(1):14-19.

[8]王守丰, 邱勇, 王斌, 等. 脊柱侧凸手术神经并发症. 中华骨科杂志, 2007, 27(3):193-195.

[9]Vauzelle C, Stagnara P, Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery. Clin Orthop Relat Res, 1973, 93:173.

[10]马薇薇, 邱勇, 朱峰, 等. 皮层体感诱发电位在全脊椎截骨手术中的预警应用价值. 中华骨科杂志, 2009, 29(4):325-329.

[11]Padberg AM, Wilson-Holden TJ, Lenke LG, et al. Somatosensory and motorevoked potential monitoring without a wake-up test during idiopathic scoliosis surgery. An accepted standard of care. Spine, 1998, 23(12):1392.

[12]Owen JH. The application of intraoperative monitoring during surgery for spinal deformity. Spine, 1999, 24(24):2649.

[13]Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results of the third national acute spinal cord injury randomized controlled trial. National Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA, 1997, 277(20):1597.

( 本文编辑：王永刚 )

Prevention of neurological complications in correction of severe spinal deformity

QIU Yong. Department of Spine Surgery, the affliated Nanjing Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School, Nanjing, Jiangsu, 210008, PRC

Spinal or neurological defcit is one of the most severe complications in surgical correction of scoliosis, which may lead to catastrophic results. The neurological complications related to correction surgery for scoliosis, especially severe scoliosis, are now becoming the focus of spine surgeons. Since the differences exist in patient distribution, etiology and surgical procedures, the rate of neurological complications reported in previous literatures differs. The etiology of scoliosis has been proven to be a related factor for neurological complications in correction of severe scoliosis, and the patients with non-idiopathic scoliosis would take more risks than idiopathic scoliosis patients. Osteotomy, particularly 3-column osteotomy, is another risk factor for neurological complications. Due to complicated procedures in ocrrection of scoliosis, great attetion should paid to the operation plan. Meanwhile, prevention of neurological complications should be focused on and intra-operative neuro-monitoring is a necessity for any scoliosis surgery.

Spine; Musculoskeletal abnormalities; Intraoperative complications; Spondylitis, ankylosing; Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.002

R682.3

210008 江苏，南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科

2014-08-12 )