Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

陈梦苒 韩继彪 邬松 张俊峰 韩浩 张桂敏

Stanford A型主动脉夹层的外科治疗

陈梦苒 韩继彪 邬松 张俊峰 韩浩 张桂敏

目的 总结A型主动脉夹层外科治疗经验，探讨治疗A型主动脉夹层安全有效的术式和方法。方法我院2008年1月至2013年11月对40例A型主动脉夹层患者予以外科治疗。Bentall（带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉）手术17例，其中10例同期行主动脉弓部替换+降主动脉象鼻支架置入术；单纯升主动脉人工血管置换术8例；窦部成形+主动脉瓣交界悬吊术6例，窦部替换+主动脉瓣成形+升主动脉半弓替换5例；升主动脉人工血管置换术+主动脉全弓替换4例。采用深低温停循环技术（DHCA）12例，其余为浅中低温体外循环。采用冷血心脏停搏液灌注12例，组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（HTK）停搏液灌注7例，冷晶体心脏停搏液21例。采用改良超滤技术19例。结果 手术死亡1例，围术期死亡4例，死亡率12.5%（5/40），余均痊愈出院。结论 细化A型主动脉夹层的分型有利于制订个体化手术方案。术中止血彻底及心肌、脑保护确切可提高手术成功率。

主动脉夹层； 分型； 外科治疗

主动脉夹层是主动脉疾病中常见的灾难性疾病，急性发病的患者48 h内死亡率高达50%[1]。其中A型主动脉夹层由于病变范围广、手术难度大、死亡率高，成为心脏外科医师面临的巨大挑战疾病之一。近年来，随着手术技术改进、手术经验积累、围术期处理不断完善，国内主动脉夹层患者的手术死亡率明显降低[2,3]。2008年1月至2013年11月，我们对40例A型主动脉夹层患者予以外科治疗，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共40例，男性27例，女性13例，年龄 28～63（46.0±4.2）岁，病程 2 h 至 6 个月。临床表现：突发胸背部剧烈疼痛29例，胸闷、气促为主要症状6例，左上肢麻木1例，无明显症状4例。急性发病（<72 h）22例，亚急性发病（3～14 d）13例，慢性发病（>14 d）5例。以孙立忠等[4]对夹层的细化分型我们将其分为A1S 8例，A1C 4例；A2S 6例，A2C 5例；A3S 7例，A3C 10例。其中马凡综合征5例，高血压35例。术前心功能（NYHA分级）Ⅰ级15例、Ⅱ级9例、Ⅲ级11例、Ⅳ级5例。所有患者均行64排螺旋CT和超声心动图检查确诊为主动脉夹层。主动脉最大外径 43～68（54.1±5.2）mm，左心室舒张末期内径 44～82（60.3±9.8）mm。

1.2 手术方法 常规静脉吸入复合全身麻醉，气管内插管。先于右锁骨中点下方1 cm处做一斜行切口，游离3～4 cm的腋动脉备做插管动脉。正中开胸，肝素化，腋动脉或股动脉插管，右房插阶梯二级管建立体外循环后降温。采用冷血心脏停搏液灌注12例，组氨酸-色氨酸-酮戊二酸（histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK）停搏液灌注7例，冷晶体心脏停搏液21例；采用改良超滤技术19例，深低温停循环技术（DHCA）12例，DHCA时间（45.3±10.6）min。行Bentall手术17例，其中10例同期行主动脉弓部替换+降主动脉象鼻支架置入术；单纯升主动脉人工血管置换术8例；窦部成形+主动脉瓣交界悬吊术6例，窦部替换+主动脉瓣成形+升主动脉半弓替换5例；升主动脉人工血管置换术+主动脉全弓替换4例。

2 结果

全组死亡5例，死亡率12.5%（5/40）。术中死亡1例，患者行Bentall手术同期行主动脉弓部替换+降主动脉象鼻支架置入，心脏无法复跳；术后早期死亡4例，其中1例死于肺部感染，1例死于低心排出量综合征，1例死于呼吸衰竭，1例死于肾功能衰竭。术中3例由于吻合口止血困难不能关胸，给予纱布填塞止血后延迟关胸，止血效果满意。术后发生并发症8例（20.0%），其中低心排出量综合征2例、二次开胸止血2例、肺部感染3例、暂时性神经系统损害1例。上述并发症均给予相应的治疗后痊愈。术中输血量（1206.4±402.5）ml，呼吸机辅助呼吸时间（97.2±29.4）h，住 ICU（126.4±38.6）h。随访29例（82.9%，29/35），随访时间 1个月至 3年，均生存。术后1年均复查64排螺旋CT和心脏超声，发现假腔较前明显缩小，心室舒张末内径也较前缩小，左室射血分数（LVEF）较前提高，心功能Ⅰ级20例、Ⅱ级14例、Ⅲ级1例。

3 讨论

主动脉夹层多为高血压、马凡综合征、主动脉瓣二瓣化畸形、主动脉滋养动脉硬化等原因所致[5]。其发病凶险，保守治疗死亡率高，目前对A型主动脉夹层以手术治疗为主。随着对其病理、病生的深入认识，检查手段、手术技术的不断提高，以及深低温停循环技术的广泛应用，手术死亡率及并发症已大为降低。我们认为做到以下几点可大大提高该类患者的治愈率及生存率。

3.1 明确诊断主动脉夹层 A型主动脉夹层常发病急骤，多以胸背部剧烈疼痛为首发症状。当夹层累及主动脉弓部时，可出现神经系统损害症状，如头晕、头痛、发作性视物不清、晕厥、偏瘫、截瘫、肢体麻木等；当夹层破入心包腔，可出现心包积液、心包填塞症状及体征。夹层也可累及冠状动脉，多以右冠状动脉多见，可出现心绞痛，有时伴主动脉瓣关闭不全，可出现急性心衰。为此能在最短时间内通过最简捷的检查手段明确诊断，为患者赢取宝贵的治疗时机至关重要。我们的经验是，一旦出现类似症状，立即行多层增强CT，了解有无夹层，若存在夹层同时可判断夹层破口位置、内膜撕裂范围、有无血栓形成等[6]。对怀疑合并心肌梗死的患者，检查心肌酶及动态观察心电图。本组患者均于入院后行64排螺旋CT明确诊断。

3.2 围手术期处理 控制胸痛及高血压以阻止夹层继续进展，包括进行有效的镇痛、镇静、降低收缩压及左室收缩力，合并心衰使用强心、利尿药。本组患者一经明确诊断，即送入本科室ICU病房，进行心电及生命体征监测。治疗上维持血压在100～110/60～70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心室率控制在75～85次/min，并注意避免加重患者情绪波动，防止便秘等，取得了较好疗效。理论上对于A型夹层在确诊后应急诊手术。但在我国受地域、技术和经济等条件的限制，患者不可能都得到及时的治疗。本组病例均保守治疗到亚急性期或慢性期后行手术治疗。

3.3 手术方式的选择 A型主动脉夹层手术方式多样，主要根据夹层分型、内膜破口位置、有无合并症等选择。对于A1S型不伴有主动脉瓣病变者，仅行升主动脉及其远端替换；A2S型较为复杂，需根据主动脉窦、主动脉瓣和冠状动脉受累情况，以及外科医生的经验个性化选择。为了尽量保留自体主动脉瓣和降低再手术率，我们对窦部病变较轻、主动脉瓣少量反流者行窦部成形+主动脉瓣交界悬吊术；对窦部病变偏重、主动脉瓣中量反流者行窦部替换+主动脉瓣成形术。A3S型因累及主动脉瓣则行Bentall术。AC型因主动脉弓部受累，尤其病因为马凡综合征的患者，主张行全弓置换+象鼻支架置入术，可以降低再手术率[7]。本组行全弓置换+象鼻支架置入术10例，存活随访者复查CT均无主动脉继续瘤样扩张，假腔基本闭合。

3.4 手术注意事项 由于A型主动脉夹层患者手术复杂，手术时间较长，容易出现相关并发症。外科医师要努力提高手术技能，仔细操作，尽量缩短手术时间，减少并发症，从而改善手术治疗效果。其中关键有以下几点：①制订完善的个体化手术方案。A型主动脉夹层病变复杂，病情凶险，术中须选择恰当的手术方式，以保证手术效果。本组中我们严格按照孙立忠所提出的主动脉夹层细化分型选择相应手术方式，效果满意。如对AC型夹层累及弓部患者，我们果断采用全弓置换+象鼻支架置入术，术后随访假腔基本缩小、消失，实现了血管壁的重建，近期也无血管瘤样扩张。对于A2型夹层行根部手术时，尽量保留自体主动脉瓣。有文献[8]认为，保留自体主动脉瓣的手术后早中期病死率和再手术率与Bentall手术比较差异无统计学意义，还可以减少二次手术的可能，避免抗凝和机械瓣相关并发症的发生[9]。②彻底止血。在本组中我们常规用残余的主动脉瘤壁包裹人工血管，并与右心耳吻合，形成包裹腔-右心房通道。术后心脏超声检查，包裹腔内血栓形成，未见动脉-右房血流信号。术中用四分支人工血管行全弓置换的，因人工血管远端吻合左锁骨下动脉困难，同时为防止吻合口渗血，则予以结扎近端左锁骨下动脉，人工血管分支经胸壁下隧道与左腋动脉端侧吻合，从而提高了吻合口平面，降低操作难度，也避免损伤迷走神经，易于术后止血，术后近期随访未发现分支血管血栓形成。③神经系统保护措施可靠。主动脉弓部替换手术一部分操作需在深低温停循环下进行，容易出现神经系统并发症[10]，因此需要良好的灌注技术和神经系统保护措施。我们对术中主动脉阻断时间较长的患者使用HTK心肌保护液，避免了术中多次灌注心肌保护液影响手术视野及心肌细胞水肿，存活患者术后心功能均恢复尚可。对于本组中行全弓置换的患者，人工血管远端吻合停循环期间，通过腋动脉单侧行脑灌注，结束后首先开通左颈总动脉与四分支人工血管的吻合，恢复双侧脑灌注，缩短了单侧脑部灌注的时间，减少了神经系统并发症。④体外循环后使用改良超滤技术，提高血液胶体渗透压，减轻心脏容量负荷，减少肺部液体渗出，有助于术后心功能的恢复。本组中使用改良超滤19例存活的患者，术后血管活性药物使用量均不大，心功能恢复良好。

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Surgical treatment of aortic dissection for type A

CHEN Meng-ran＊，HAN Ji-biao，WU Song，et al．＊Department of Cardiovascular Surgery，the 105th Hospital of PLA，Hefei 230001，China

Objective To summarize the experience of surgical treatment of aortic dissection of type A，investigate a safe and effective procedure and plan to treat this kind of disease．Methods Forty patients with aortic dissection of type A accepted surgical treatment from January 2008 to November 2013．Seventeen patients underwent the Bentall procedure，including ten patients for a graft replacement of total aortic arch combined with the elephant trunk techniques in the same period．Simple graft replacement of ascending aorta in 8 cases．Aortic sinus plasty combined with suspension surgery for aortic valve at the junction in 6 cases．Aortic sinus replacement and aortic valvuloplasty combined with partial aortic arch replacement in 5 cases．A graft replacement of ascending aorta combined with total aortic arch replacement in 4 cases．Twelve cases with deep hyperthomic circulation arrest，other cases with the assistance of extracorporeal circulation．Cold blood cardioplegia perfusion in 12 cases．HTK cardioplegia perfusion in 7 cases．Cold crystalloid cardioplegia perfusion in 21 cases．Modified ultrafiltration technique in 19 cases．Results There were 1 death within operation，4 deaths postoperation．The overall mortality was 12.5%（5/40），others were fully recoverd and discharged．Conclusion The subtype of aortic dissection of type A is much useful in determining specific surgical strategy.Complete hemostasis and exactly protection for cardiac and cerebral can enhance the successful rate in operation．

Aortic dissection； Type； Surgical treatment

230001 安徽省合肥市，解放军105医院心血管外科（陈梦苒、韩继彪、邬松、张俊峰、韩浩）；昆明医科大学第一附属医院（云大医院）心血管外科（张桂敏）

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．07．010

R654.2

B

1672-5301（2014）07-0613－03

2014-04-02）