弹性髓内钉治疗腓骨多段骨折19例临床疗效分析

胡海军 章中良 李宁建 范天宏

弹性髓内钉治疗腓骨多段骨折19例临床疗效分析

胡海军 章中良 李宁建 范天宏

腓骨多段骨折已成为临床常见骨折类型，源于高能量的直接暴力损伤，以胫腓骨双骨折多见，也存在腓骨的单独骨折。切开复位接骨板内固定适用于腓骨A、B型骨折，对于C型骨折的固定缺乏稳定性，尤其在腓骨多段骨折固定中，且手术创伤大不利于胫腓骨骨折愈合。作者自2007年2月至2012年3月用AO弹性髓内钉（TEM）内固定治疗腓骨多段骨折19例，效果满意。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文腓骨多段骨折患者19例，男13例，女6例；年龄19～62岁，平均38.4岁。其中左侧11例、右侧8例。腓骨三段骨折15例，四段骨折4例。致伤原因：交通事故14例，高处坠落5例。合并胫骨骨折15例、单纯腓骨多段骨折4例、开放性骨折11例、闭合性骨折8例。合并损伤：脾破裂1例，肋骨骨折胸腔积液2例。伤后5h～7d内，19例腓骨多段骨折行TEN治疗，胫骨骨折行接骨板内固定治疗6例，行外固定架治疗9例。

1.2 手术方法 椎管内麻醉，仰卧位，先完成胫骨的接骨板或外固定支架稳妥固定。根据术前X线片腓骨髓腔大小选择合适的TEM（其直径为髓腔直径1/2～2/3）并进行适当预弯。外踝尖1cm处为切口，切口长度约1.5～3.0cm。依次显露至外踝骨皮质，专用开口器开口，将预弯处理好的合适直径的TEM在C型臂X线机透视下顺骨髓腔插入，开口处插入时，锤击力量不宜过大，避免穿出腓骨皮质。通过直接推进或反复旋转的方式将髓内钉置入至骨折远端时，将尖头方向朝向移位的近端骨折，手指挤压闭合复位或利用点式复位钳辅助将TEM穿过骨折段髓腔，如闭合复位不成功，则在TEM穿过困难的骨折处附加2～3cm外侧小切口，行有限切开暴露骨折辅助TEM插入复位。钉头近端直到腓骨小头下，钉尾折弯、剪断埋于皮下，切口缝合包扎。

1.3 术后处理 所有术后病例均抬高患肢，冰敷，观察患肢血运、运动和感觉，并常规使用抗生素和抗凝药物，早期行患肢功能训练。术后1、3和6个月、1年复查，X线摄片等检查。术后3个月内禁患肢负重行走，视骨痂生长情况决定负重行走时间。

2 结果

所有患者穿钉顺利，所用TEM规格为2.5～3.5mm，5例（6处）行有限开放复位，腓骨固定时间8～30min，平均16.8min。本组均获得随访12～31个月，平均14.3个月，均骨性愈合，腓骨平均愈合时间10.8周。胫骨平均愈合时间16周。无感染、钉尾假性囊肿、退钉、畸形愈合、皮肤激惹等并发症。

3 讨论

腓骨骨折是临床常见骨折，据统计占全身骨折的10%～13%。腓骨多段骨折是指骨折线≥2条，且至少有3个较完整的骨折段。腓骨多段骨折均由高能量创伤所致，骨折为多段且伴有部分粉碎和大范围软组织严重损伤。腓骨不仅是负重骨，可以维持小腿长度、平衡肌力，而且对于踝关节运动具有重要的稳定作用，有报道显示腓骨不处理发生畸形愈合、不愈合及腓骨短缩可导致局部疼痛及胫距关节病变［1，2］。因此积极治疗，恢复小腿各组织的解剖关系，促进骨折愈合，预防并发症非常重要。TEM内固定治疗腓骨多段骨折成为主要选择［3，4，5］。TEM治疗腓骨多段骨折的优点：（1）属于中央型髓内固定，骨折固定后的力学传导是应力分享式，对肢体的正常生物力学干扰少。（2）对骨折端的稳定不是绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利于骨痂形成，相对钢板的坚强固定更能促使骨折早期愈合。（3）一般不需切开骨折端，仅在复位困难时附加小切口帮助复位，外踝开口即可置入髓内钉，对骨折及软组织减少医源性损伤。（4）能在闭合或小切口下固定几乎腓骨全长的骨折（腓骨颈至下胫腓联合），相对接骨板内固定具有微创的优势，时间短，失血少，利于局部组织的快速康复。（5）门诊即可取出内固定，降低医疗费用。TEM提供三项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性。虽然缺乏抗旋转的稳定性，但是通过本组病例发现腓骨多段骨折发生旋转通常在中间骨折段，而中间骨折段的旋转不会影响腓骨功能；远近端腓骨骨折段存在完整的胫腓韧带以及TEM髓内多点接触的弹性压力控制了旋转角度。TEM治疗腓骨多段骨折的注意事项：（1）腓骨多段骨折存在胫骨骨折时应首先固定胫骨，良好的胫骨复位固定有利于腓骨多段骨折自动复位。（2）外踝尖部进钉一直插到腓骨颈可以防止滑入腓骨髓腔内。（3）尾端预留0.5-1.0cm折弯并紧贴外踝尖部放置可以避免尾端激惹现象。（4）伴有腓总神经损伤的腓骨近段骨折不宜闭合复位，避免增加腓总神经损伤风险。（5）距离外踝6cm以内骨折需要坚强固定，解剖对位，此时可以采取阻挡钉技术或增加拉力钉固定或环扎技术确保骨折解剖复位。综上所述，TEM内固定治疗腓骨多段骨折具有微创治疗的优势，功能复位和相对稳定的固定符合BO理念。

1 黄彬,蔡贤华.Pilon骨折的分型和治疗.中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25(4):381～383.

2 Reidsma II, Nolte PA, Marti RK, et al. Treatment of malunited frac-tures of the ankle:A long -term follow -up of reconstructive surgery. J Bone Joint Surg(Br), 2010, 92:66～70.

3 岳建明,杨亚军,郝斌,等.弹性钉和接骨板治疗腓骨多段骨折的临床对比观察.宁夏医科大学学报, 2011, 33(10):957～958.

4 娄云龙,朱求亮,吕金柱,等.弹性髓内钉治疗腓骨多节段骨折体会. 中国骨与关节损伤杂志, 2012, 27(10):962～963.

5 陈临炜,吴剑彬,余可和,等.钢板和弹性髓内钉治疗成人腓骨多段粉碎性骨折疗效比较. 中医正骨, 2008, 20(12):910～912.

311404 浙江省富阳市第二人民医院骨科