腹腔镜肝囊肿开窗术的临床疗效观察

冯北锦 廖南生

腹腔镜肝囊肿开窗术的临床疗效观察

冯北锦 廖南生

肝囊肿是临床上常见的良性疾病，巨大的囊肿或有临床症状的囊肿需要手术治疗。本院2009年6月至2012年6月行腹腔镜下肝囊肿开窗术25例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例中男9例，女16例，年龄25～72岁，平均48岁。患者均表现为不同程度的上腹部饱胀不适，全部患者均无发热、黄疸、腹水等症状、体征及腹部手术史。根据病史、体检以及B超、CT或磁共振等辅助检查，术前诊断为单发性囊肿19例，包括右肝囊肿11例、左肝囊肿8例；多发性囊肿6例，囊肿主要位于肝脏Ⅱ～Ⅳ段。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取头高脚低仰卧位，根据囊肿部位，采用向左或向右30°斜位，便于显露。于脐部上缘作一约10mm切口，建立气腹，压力为10～11mm Hg，置入腹腔镜。腹腔镜监视下于剑突下及右肋缘下2cm分别各作一约10mm，5mm切口，如囊肿为多发，视囊肿位置再做约5mm切口，以便操作，置入电凝钩、分离钳、穿刺针等手术器械。以腹腔镜全面探查腹腔，观察囊肿位置、数目、大小、粘连程度及是否合并其他脏器的囊肿。穿刺针穿刺囊肿抽出少许囊液，以判断性质，明确诊断。注意有无胆汁样液体，如有则证明囊肿与胆道相通，应中转开腹。用电凝钩切开囊壁，将吸引器插入囊腔内吸净囊液，用分离钳提起囊壁顶盖组织，尽可能多地切除囊壁。对于多发肝囊肿则将其逐个开窗。囊壁切缘应用电凝止血，必要时可用钛夹夹闭或间断缝合止血。残余囊壁电凝或碘酊烧灼以破坏囊壁上皮细胞。冲洗创面，探查囊腔内囊壁有无活动性出血和胆汁渗漏。留置腹腔引流管1根，切下囊壁送病理检查，必要时送冰冻病检。

2 结果

25例患者手术均获得成功，无一例中转开腹。手术时间36～65min，平均48min。术中出血量10～100ml，引流囊液70～200ml，均为澄清透明样液体。患者术后均未用止痛药物，术后24h离床活动并进半流质。所有患者均放置腹腔引流管，于术后2～3d无液体引出或仅有少量液体，拔除腹腔引流管。全组患者无出血、胆漏等并发症。住院时间3～7d，平均4.2d。B超随访时间6个月，均无囊肿复发（囊肿复发是指经B超或CT等影像学检查，证实为在术前相同位置的囊肿再现［1］）。

3 讨论

肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性，临床上多为先天性非寄生虫性肝囊肿。治疗非寄生虫性肝囊肿的传统方法包括超声引导下经皮穿刺囊肿抽液术、开腹囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。囊肿抽液术虽然创伤小、痛苦少，但仅能暂时缓解症状，容易复发，据报道肝囊肿穿刺抽液后复发率100%［2］。传统开腹肝囊肿开窗术，效果较好、复发率低，但创伤大、恢复慢，手术并发症较多，患者不易接受。与传统的肝囊肿开腹手术相比，腹腔镜治疗肝囊肿具有患者痛苦少、恢复快、创伤小等优点，具有良好的微创治疗效果，长期疗效好，可作为一般单纯性弧立性巨大肝囊肿首选的治疗方法［3］。

为了提高腹腔镜肝囊肿开窗术的疗效和手术成功率，作者认为，腹腔镜下行肝囊肿开窗术应掌握以下适应证及禁忌证。适应证：（1）位于肝脏表面直径＞5cm的单发性肝囊肿，除外寄生虫性囊肿、肝囊腺病及先天性肝内胆管扩张症。（2）肝囊肿合并较大的肾囊肿或脾囊肿，可同时行开窗术。（3）经穿刺抽液效果欠佳或复发者。（4）单纯性肝囊肿合并感染出血者，无全身其他脏器严重疾病。禁忌证：（1）术前影像学检查，发现与胆道相通者。（2）怀疑囊肿恶变。（3）囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连，腹腔镜下难以接近囊肿者。（4）近期有囊肿穿刺治疗史。（5）囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者。（6）曾有上腹部手术史者。

作者认为，手术操作应：（1）开窗应选择在囊肿最低最薄的位置，多房囊肿要尽量打开隔膜，以利于引流和减少囊肿复发；并尽量多地切除囊壁，开窗尺寸为囊肿直径的1/4至1/3，充分敞开囊腔。（2）囊壁出血经电凝处理即可止血，对囊壁厚、血供较丰富者，可用钛夹止血。本组5 例局部囊壁厚度＞0.5cm，电凝止血后仍有出血，采用钛夹止血，效果确实。（3）操作一定要在直视下进行，开窗和去顶时尽可能远离肝门和胆管结构，避免盲目大块电凝及电灼，防止胆漏及出血。（4）结束手术前应仔细检查囊腔内有无胆汁漏出，内壁有无乳头状组织增生。必要时作快速病理检查，以排除恶性病变。（5）囊腔较大或囊肿位于肝脏膈面，可将大网膜填塞于囊腔内，以达到使大网膜与其粘连，以防复发及进一步吸收囊液的目的。（6）囊内液体的压力可能会使小胆管暂时关闭而不发生胆漏，囊液也会是清亮的，但是囊肿减压后会使小胆管开放而发生胆漏，所以术后常规放置引流更安全。本组病例常规放置引流，术后2～3 d无液体引出或仅有少量液体，拔除腹腔引流管。

术中出现以下情况，应考虑中转开腹手术：（1）术中发现有明显胆汁渗漏而腹腔镜下无法处理。（2）术中大出血者。（3）术中囊肿为肿瘤性，特别是恶性肿瘤。（4）术中囊肿暴露不清，腹腔镜难以处理者。（5）囊肿内壁合并大出血者。本组25例患者术中均未发生大出血，病理检查结果为良性囊肿，无一例中转开腹。

综上所述，腹腔镜肝囊肿开窗术具有疗效确切，创伤较小，患者住院时间短，术后恢复快等优点，是值得临床上推荐的治疗方法。

1 梁廷波,白雪莉,郑树森.先天性肝囊肿两种不同开窗术式的比较研究.中华普通外科杂志,2006,21(1):23～25.

2 Barahona-Garrido J, Camacho-Escobedo J, Cerda-Contreras E,et al.Factors that influence outcome in non-invasive and invasive treatment in polycystic liver disease patients.World J Gastroenterol, 2008, 28: 3195～3200.

3 费里扎多,丁佑民,王纯涛,等.腹腔镜与开腹肝囊肿开窗术的对比研究.中国微创外科杂志,2009,9(11): 999～1001.

315600 浙江省宁海第一医院外三科（冯北锦）

318020 浙江省台州市第一人民医院普外科（廖南生）