肠癌术后服用吲达帕胺导致低钾血症2例分析

郑洪途 施德兵 蔡国响 莫善兢 徐烨

电解质紊乱是围手术期需要警惕发生的并发症。2013年9月-11月，本院两例患者于肠癌术后均发生顽固性低钾血症。经分析，导致该症的主要原因是两例患者均于术后在未告知医生的情况下服用降压药吲哒帕胺，次要原因包括患者术后进食量较少，过早停止静脉补钾等。

一、病例介绍

病例1：患者，女性，63岁。因“体检发现直肠肿块半月”入院，诊断为直肠腺癌。既往有高血压病史15年，先后服用多种降压药物，半年前改为口服美托洛尔50 mg bid，血压控制在120～140/70～90 mmHg。患者术前血钾3.58 mmol/L，血压149/96 mmHg，肝肾功能正常。充分术前准备后于2013年9月18日在全麻联合硬膜外麻醉下行腹腔镜下直肠前切除术。手术顺利，术后予常规静脉营养支持，每日补钾4.5 g，同时予以佩尔微泵将血压控制在130～140/80～90 mmHg。患者术后第1天复查血钾3.21 mmol/L，继续予静脉补钾。术后第3天患者肠道功能恢复，予减少静脉补液及补钾量，并停用佩尔，嘱患者进食流质并继续服用美托洛尔片50 mg bid控制血压。患者因感进食后腹部不适而进食量较少，同时因血压控制不佳，在未告知医生的情况下于术后第4天起自行服用吲达帕胺2.5 mg qd。术后第6天患者出现恶心，查电解质：钾 2.99 mmol/L，钠 123 mmol/L，氯85 mmol/L。询问患者有无服用其他药物，患者否认。考虑低钾低钠因术后进食较少引起，予以静脉及口服补钠补钾。术后第7天复查电解质：钾3.53 mmol/L，钠124 mmol/L，氯88 mmol/L。术后第8天患者出现精神萎靡、乏力、睁眼困难，伴小便量增多，约3000～4000 ml/天，同时血压控制不佳，最高达196/110 mmHg。查电解质：钾2.92 mmol/L，钠128 mmol/L。随即转入我院监护室，予积极补钠补钾，并使用佩尔微泵控制血压。术后第10天复查电解质：钾3.56 mmol/L，钠137 mmol/L，血压控制在130～150/70～90 mmHg，考虑患者病情好转，予转回病房。术后第13天患者再次出现恶心、乏力，血钾2.96 mmol/L，钠140 mmol/L，予口服及静脉补钾，但效果较差，术后第15～19天血钾波动在2.34～2.65 mmol/L，伴尿量增多，每日3000～4000 ml。外院内分泌科会诊后考虑患者血钾丢失严重，原发性醛固酮增多症可能，予以口服螺内酯40 mg tid治疗。治疗2天后患者恶心、呕吐症状仍未明显缓解，复查血钾2.99 mol/L。第20天夜间医生发现患者自行服用吲达帕胺片，患者认为此药曾口服数年，服药期间无不适，因此无须告知医生。回顾患者术后出现顽固性低钾日期与开始服用吲达帕胺日期基本吻合，考虑顽固性低钾系由服用此药引起。嘱患者停用吲达帕胺，继续口服螺内酯及美托洛尔。术后第23天复查血钾3.97 mmol/L，予出院。患者出院后至外院内分泌科查血浆醛固酮水平、肾素活性、尿醛固酮水平均未见异常，基本排除原发性醛固酮增多症，且出院后多次随访血钾均在正常范围内。

病例2：患者，女性，56岁。因“大便变细2月，便血1月”入院。诊断为直肠恶性黑色素瘤。既往有高血压病史10年，入院前口服吲达帕胺片、卡维地洛控制血压，因服药不规则，血压控制不佳。患者术前血钾3.76 mmol/L，血压145/85 mmHg，肝肾功能正常。充分术前准备后于2013年11月15日在全麻联合硬膜外麻醉下行经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles'术)。术后予常规静脉营养支持，每日补钾4.5 g。术后第1天测血钾2.96 mmol/L，继续予静脉补钾。术后第3天患者肠道功能恢复，予减少补液及补钾量，嘱患者进食流质，并继续口服吲达帕胺及金络控制血压。患者纳差，进食量少，术后第5天出现恶心、乏力，测血钾2.32 mmol/L。考虑低钾因口服吲达帕胺片导致排钾增多，同时纳差导致摄入钾不足引起，嘱患者停用吲达帕胺片，改用其他非排钾性降压药控制血压，并予口服及静脉补钾。术后第6天复测血钾4.26 mmol/L，术后第8天复测血钾4.67 mmol/L。患者恢复出院，后门诊随访血钾均在正常范围内。

二、讨论

低钾血症是外科术后，尤其是胃肠道手术后较为常见的并发症之一。细胞膜的钾离子浓度梯度决定了神经细胞和肌肉细胞的兴奋性。低钾可抑制神经冲动的传导，引起胃肠蠕动减弱、骨骼肌无力及心律失常，轻者会出现恶心、腹胀、软瘫及期前收缩、房室传导阻滞等，重者则会导致麻痹性肠梗阻、呼吸困难、阵发性房性或室性心动过速，甚至心室纤颤，如治疗不及时可导致死亡。超过20%的患者在住院期间会发生低钾血症[1-2]，而围手术期低钾血症更是极为常见[3-5]。因此，血清钾浓度应成为外科术后常规监测指标之一，一旦出现低钾，应查明原因，积极纠正。

引起低钾血症的原因很多，大致可归为：(1)钾摄入不足：如围手术期禁食时间长，开放饮食后患者纳差，而静脉补钾不足等；(2)钾丢失过多：如术前肠道准备、术后胃肠减压或呕吐等导致钾经胃肠道大量丢失；此外，目前临床上使用的利尿剂基本上都是耗钾类利尿药，可导致钾经肾的过度丢失。本文中讨论的2例患者术后开放饮食后即开始服用吲达帕胺，该药通过抑制远端肾小管皮质稀释段再吸收水和电解质而发挥利尿作用。低钾血症是该药常见的不良反应，此外，该药还可引起低钠血症及低氯血症，甚至发生代谢性脑病(临床表现为呕吐、嗜睡、木僵、昏迷和癫痫发作等)。2例患者均于术后服用吲达帕胺后开始出现低钾血症，其中1例因未及时停药，虽积极补钾仍出现顽固性低钾血症。在停用吲达帕胺后，2例患者低钾血症均很快恢复。因此，对于合并高血压病的胃肠肿瘤患者，术前应详细询问近期服用降压药的种类及剂量，如正在服用排钾性利尿药，可考虑暂时调整为其他种类的降压药控制血压。如无法替换，术前及术后需密切监测电解质水平。术后在恢复饮食及口服降压药后，排钾进一步增多，而患者可能因疼痛、纳差等原因进食较少，此时应适当口服或静脉补钾，预防低钾血症的发生。本文中2例患者术后均进食较少，但静脉补钾过早减量，也是造成低钾血症的原因。

综上，本文报道2例肠癌术后口服吲达帕胺导致低钾血症病例，术后口服吲达帕胺、进食较少、补钾不足是导致低钾血症的原因，而及时停用排钾性利尿剂、积极口服或静脉补钾是治疗这类疾病的主要方式。

[1] Gennari FJ.Disorders of Potassium homeostasis.Hypokalemia and hyperkalemia.Crit Care Clin，2002，18：273-288.

[2] 杨启才，夏云鹤.冠心病心绞痛介入治疗术后血钾浓度改变分析.临床研究，2012，2：159-162.

[3] 石斌，李玉民，李汛，等.肝移植围手术期低钾血症观察与分析.世界华人消化杂志，2004，12：2494-2495.

[4] 黄关霞，郑瑛瑛，温梅梅，等.妇科腹部手术后血清钾水平的回顾性分析.中国基层医药，2012，19：84-85.

[5] 王广杰.腹部手术后补钾对胃肠功能的影响.中国现代药物应用，2012，6：26.