泪小管断裂二期吻合术23例

李晓峰 李淑艳 王曙红

泪小管断裂是眼科常见的外伤急症之一，及时手术吻合断裂的泪小管，恢复泪道通畅，可避免终身溢泪的痛苦;但基层眼科专业医师对该技术的应用较少，而外科或全科医师行内眦部及其附近的眼睑裂伤清创时往往容易忽视泪小管断裂的问题。另外某些患者没有意识到溢泪的痛苦，由于经济等原因拒绝吻合泪小管，创口愈合后无法忍受溢泪的痛苦，最终选择二期泪小管吻合手术。本文回顾性分析本科2006年1月～2011年12月泪小管断裂行二期吻合术的病例23例取得了有效的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年1月～2011年12月本科收治泪小管断裂行二次吻合术的患者23例，其中男性19例、女性4例，年龄7～56岁，均为下泪小管断裂。患者来我院就诊时均已行眼睑清创缝合术，受伤后已缝合时间为1～25 d，其中＜1周的6例、1～2周的14例、2～3周的2例、＞3周的1例。

1.2 方法 手术在显微镜下进行，麻醉:2%利多卡因 +0.75%丁哌卡因(布比卡因)行滑车神经和眶下神经阻滞麻醉，切开下睑后再行盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉剂创口滴注。切口位置的选择:外伤后2周以内的创口可以在原创口处钝性分离，2～3周的创口需借助刀片分离，＞3周的创口已经完全愈合，无法找到原创口，将泪道探针沿下泪小点插入，于探针无法继续深入的位置垂直切开下睑，并切除鼻侧瘢痕组织。探查泪小管断端:首先要清除创口区瘢痕组织，一方面有利于寻找泪道断端，另外有利于创口的愈合，泪小点侧断端自泪小点处插入探针即可清晰找到，再利用显微镜寻找泪囊侧断端。断端吻合:探查到泪小管两断端后，经泪囊侧断端-泪囊-鼻泪管插入-带钢芯的硬膜外麻醉导管，拔出钢芯后导管注水确定已插入鼻腔，下泪小点插入泪道冲洗针头，将导管沿冲洗针头逆行插入下泪小管，沿下泪小点穿出，用6/0可吸收缝线间断结节缝合泪小管两侧断端2～3针，泪小管周围软组织对位缝合固定，眼睑皮肤对位缝合，塑料义管留置于泪道中，外侧端固定于眉弓下方皮肤，维持下泪小点正常位置，防止下泪小点、下泪小管撕裂及脱管。术后处理:术后常规抗感染治疗，术后3 d冲洗导管，伤口暴露;以后冲洗导管1次/周;术后10周左右拔出塑料义管，行泪道冲洗，通畅即为愈合。所有患者均在显微镜直视下找到泪小管断端并吻合，术后追踪观察至少6个月。

1.3 疗效评定标准 治愈:拔管后无溢泪，泪道冲洗通畅，眼睑无畸形，泪小点复位良好。好转:拔管后轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅。未愈:拔管后仍流泪，泪道冲洗不通畅，或内侧眼睑轻度外翻，泪小点未复位者。

2 结果

治愈20例;好转2例，后经过随访多次，用典必殊眼液冲洗泪道后无明显溢泪症状;未愈1例，由于外伤导致眼睑撕裂严重，瘢痕挛缩，眼睑外翻，但泪道冲洗通畅，后行眼睑外翻整形矫正后无明显溢泪症状。

3 讨论

对于泪小管断裂要求二期吻合的患者中下泪小管断裂的病例较多，眼睑裂伤缝合1周后皮肤创口基本愈合，2周后睑缘创口基本愈合，3周后伤口已经完全愈合，瘢痕组织形成，局部抗拉力强度增加，已经无法找到原创口。因此对于行二期吻合术的患者最好于眼睑裂伤清创缝合术后3周内进行，这样可以尽量从原创口入路，有利于寻找泪小管断端，对于缝合术后3周的创口需借助手术刀片做新切口。泪小管吻合成功的关键是泪小管断端的寻找，对于已行单纯清创缝合的伤口而言，泪小管断端寻找更加困难。我们均选用滑车神经和眶下神经阻滞麻醉，并且在创口区用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，目的是为了避免组织水肿。所有的病例均在显微镜下进行［1-3］，视野清晰，操作准确，手术创伤小，而且也有一些规律可循。我们的经验是:解剖关系是关键，首先确定泪点处泪小管的长短，可以大致判断泪囊侧断端的距离，但更重要的是确定泪阜位置，因为泪小管沿上下睑缘平行走行后转而在泪阜上下侧附近转向内后方，因此断端开口处必定在泪阜附近［4］。与新鲜的泪小管断端不同的是断端因管口收缩狭窄、瘢痕形成或炎性物质填塞，很难见到淡粉色或白色火山口状结构。如果直视下无法找到，还可以采用注水法、泪囊切开法、猪尾巴探针法等［5］。本组病例均在显微镜下直视完成。

放置泪小管内支撑物是为了减轻瘢痕组织挛缩对泪小管的影响，对于支撑物的选择，我们曾使用丝线、硅胶管、硬膜外麻醉导管，现在一直使用硬膜外麻醉导管［6］，管径适中，软硬适中，尖端钝圆，有利于插管，性质稳定，无毒副作用，术中将导管内插入钢芯，沿泪囊侧断端插入鼻泪道，而泪小点侧断端采用逆行插管。这样对组织损伤轻，而且方便易行。伤口缝合3周后肉芽组织转化为瘢痕组织，瘢痕挛缩的时间长短取决于创伤的程度及术后炎症反应的程度，一般在术后2～3个月。术后导管留置时间尚无统一意见，过早拔管，瘢痕收缩，容易导致管道狭窄阻塞。硬膜外麻醉导管由于泪液的浸润，2个月后质地开始变硬。因此我们一般选择在术后10周左右拔管，拔管时立即将典必殊眼膏用泪道冲洗针头注射入泪道。术后1个月内每周妥布霉素+地塞米松稀释液冲洗泪道1次，1个月后每月冲洗泪道1次，随诊至少6个月。

在处理泪小管断裂的过程中，不但要处理好泪小管吻合的问题，更不能忽略整形的问题。已行单纯清创缝合的泪小管断裂创口区肉芽组织或瘢痕组织已经形成，其存在影响创口二次缝合的愈合效果，因此清创很关键，在尽量保存眼睑组织的同时最大限度清除瘢痕组织，这样有利于创口的解剖复位和愈合。我们注意到泪小管断裂二期吻合的患者尽管原创口缝合很好，但眼睑及内眦角会慢慢变形，睑缘处会出现小凹。考虑是缝合时创口组织水肿，待水肿消退后原对位缝合的缝线就变得松弛了，加之睑缘及内眦角的张力较大导致创口的非解剖愈合。我们的经验是，如果创口距泪小点＜4 mm，则用5/0丝线对位缝合睑缘一针并拉紧;对于创口距泪小点＞4 mm的，则用2/0丝线将下睑外侧断端对位缝合于内眦角一针并拉紧(缝合到内眦韧带)，3 d后组织肿胀消退，见缝线松紧适中，创口对位良好。

泪小管断裂行二期吻合术仍能获得较好的术后效果，但我们仍然希望泪小管断裂的患者能够一期行吻合术。首先我们要不断提高技术水平，做好患者的沟通工作;另外广大群众也应该增加安全意识，并且在外伤发生后及时就诊。

［1］陈国英，张依顺.泪小管断裂吻合术临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(2):150-151.

［2］孔平，赵守连，李德福，等.基层医院开展泪小管断裂吻合术105例分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(10):816-817.

［3］陈风月，高亚林，李新惠，等.泪小管断裂吻合术的临床报道［J］.眼外伤职业眼病杂志，2008，30(5):411-412.

［4］戴丽华，张秀果，韩方菊，等.泪小管断裂吻合置管39例临床分析［J］.眼科研究，2005，23(3):248.

［5］罗文彬.泪器外伤［M］//李凤鸣.中华眼科学(下册).2版.北京:人民卫生出版社，2005:3036.

［6］朱加贵.泪小管断裂吻合手术临床报告［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27(9):688-689.