弹性髓内钉内固定治疗老年肱骨干骨折的效果观察

王建华，雪 原

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市泰达医院)

老年肱骨干骨折多采用切开复位钛板和髓内针固定，虽然能够达到满意复位和坚强固定，但软组织损伤较重、手术创伤较大、手术时间相对较长，加之老年患者骨质疏松易导致内固定松动。很多医生为了避免上述风险，采取保守治疗。但保守治疗不能提供稳定固定，易引发全身并发症。2007年9月～2012年12月，我们采用弹性髓内钉(TEN)内固定治疗老年肱骨干骨折，取得了良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期天津市泰达医院收治的老年肱骨干骨折患者66例，均为单侧新鲜闭合性骨折，无桡神经损伤;骨密度检测T值均≤－2.5 SD，其中14例既往发生过腕部、脊柱或髋部骨质疏松骨折;致伤原因:交通伤20例、摔伤31例、扭伤15例;AO分型:12-A1型21例、A2型9例、A3型18例，12-B1型11例、B2型7例。随机将患者分为两组:TEN组36例，男24例、女12例，平均年龄68.2岁，均在骨折后2～7 d手术;对照组30例，男13例、女17例，平均年龄68.9岁，受伤当日至伤后7 d行闭合复位小夹板外固定。两组性别、年龄等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①对照组:在局部麻醉或臂丛麻醉下手法复位。用小夹板固定肘关节屈曲90°，前臂中立位，用三角巾将患肢贴身悬挂于胸前。复位4周内，每周摄X线片复查1次，调整小夹板松紧度，以布带能上下移1 mm为标准，以防断端分离移位。②TEN组:在C型臂X线机透视下进行。常规臂丛麻醉满意后，屈肘90°，沿肱骨外髁纵行切口长约5 cm，以肱骨外髁上选取两进钉点，两点相距1.5 cm以上。使用TEN开口器分别开骨道，沿骨道分别逆行插入1枚直径3.0 mm的TEN，与肱骨长轴成15°，透视证实进入髓腔后，推压旋转钉尾使TEN顺髓腔滑入，通过手法对肱骨干骨折闭合整骨复位后，导入近端髓腔，钉尾折弯，剪短，埋于皮下。

1.2.2 观察指标及效果判定 采用VAS评分评估两组治疗后第1、2、4周疼痛情况。治疗后1、3、6个月及1年随访观察，记录骨折愈合时间、关节功能及畸形情况。骨折愈合:局部无压痛及纵向叩击痛;局部无异常活动;X线摄片骨折线模糊不清，有一定量的骨痂相连;观察2周不出现变化，并可适量承重。骨折不愈合:骨折愈合时间一再延长，断端有异常活动;X线显示断端分离，骨痂稀少，骨髓腔封闭，骨端萎缩或硬化。采用肘关节Broberg-Morrey评分系统［1］评定肘关节功能:95～100分为优，80～94分为良，60～79分为可，少于60分为差。以优和良为满意，可和差为不满意。通过体检和X光片测量确定有无畸形。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较若是正态分布，用方差分析;若是非正态分布，用秩和检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组随访12～24个月、平均18个月。TEN组骨折愈合时间3.0～6.5个月、平均4.2个月，对照组骨折愈合时间2.5～8.0个月、平均4.5个月。两组骨折愈合时间比较 P＞0.05。治疗后6个月，TEN组肘关节功能优30例、良4例、可2例，优良率为94.4%;无畸形愈合。对照组肘关节功能优15例、良10例、可5例，优良率为83.3%;畸形愈合9例。两组肘关节功能优良率和畸形愈合率比较P均＜0.05。两组VAS评分比较见表1。

表1 两组术后疼痛情况比较(分，±s)

表1 两组术后疼痛情况比较(分，±s)

注:两组各时点VAS评分比较，P均＞0.05

组别 n VAS 评分治疗1周 治疗2周 治疗4周TEN组36 5.8 ±1.4 4.5 ±1.5 1.9 ±0.9对照组30 8.0 ±1.2 7.5 ±1.3 5.0 ±1.1

3 讨论

肱骨干骨折保守治疗方法较多，如小夹板、功能支架等，但这些保守方法因需要长期的肢体制动，不方便护理且不稳定，容易出现骨折的分离、旋转移位及畸形愈合或骨不愈合。近年来，随着内固定技术的不断更新，肱骨干骨折的手术治疗不断取得新进展。临床报道，锁定钢板可以获得良好的复位和稳定的内固定［2］。但手术过程软组织及骨膜剥离较多，对骨折断端的血运干扰较大，潜在的增加了骨折愈合延迟、不愈合的风险［3］。有报道采用MIPPO技术治愈率高且并发症少［4］，但可致屈曲畸形［5］。交锁髓内钉虽然效果良好［6，7］，但髓内固定破坏骨内膜血运，且易致肩袖和腋神经损伤。老年肱骨干骨折患者多合并骨质疏松症，上述内固定方法手术风险较大，且骨质疏松内固定失败和骨折不愈合发生率较高。

TEN创伤小、操作简单，以往常用于儿童长骨干骨折治疗［8］。其手术切口位于肱骨外髁上，软组织损伤小，不需要锁定，操作简单，手术时间短，老年患者能够耐受手术。TEN为髓腔内轴心固定，对侧方、旋转移位均能达到弹性固定作用。而小夹板组治疗后由于局部肿胀、静脉回流障碍、骨折固定不牢等因素均使对照组在术后较长时间内存在明显疼痛。故治疗后1、2、4周在疼痛缓解方面，TEN组均优于对照组，且其畸形愈合率低。

TEN组手术采取逆行髁上进钉，对肘关节影响小，且不影响肩关节活动，避免了交锁钉内固定损伤肩袖和肱骨头外侧关节面造成肩关节僵直。术后6个月肘关节功能优良率为94.4%，明显高于对照组的83.3%。这与对照组小夹板固定稳定性差，4周后根据骨折位置、愈合情况才开始功能训练;而TEN组可相对更早进行肩肘关节功能训练和活动。故其肩肘关节功能恢复优于小夹板固定。

TEN组骨折断端不切开，不破坏骨折周围软组织血供，不剥离骨外膜，不破坏骨内膜，有利于骨折愈合，减少或避免骨不连和延迟愈合的发生［9］。弹性固定，骨折断端微动可促进骨痂生长［10］。术后随访，TNE组骨折平均愈合时间4.2个月，骨折愈合良好，无骨不连发生。其骨折端环境与小夹板固定相近，故两组骨折愈合时间相近。

本组应用TEN治疗老年肱骨干骨折在疼痛缓解、功能恢复、减少畸形率等取得良好效果，但并不说明TEN适用于老年肱骨干各型骨折。如B1、2型骨折，如骨折块长度小于1 cm，弹性钉侧向张力不会影响到骨折块复位;如果骨折块过大，弹性钉不但会影响到骨折复位，还会因骨的缺损而使弹性张力降低甚至消失。

综上所述，TEN内固定治疗老年肱骨干骨折效果较好，且其操作简单、创伤小、固定相对稳定。

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