桡骨头假体置换与切开复位内固定治疗桡骨头粉碎性骨折的效果比较

杨俊波

(肥城矿业中心医院，山东肥城271608)

桡骨头骨折是肘部最常见的骨折，在肘部骨折中占17% ～19%［1］。如果发生桡骨头的粉碎性骨折可造成前臂旋转、肘关节屈伸功能障碍，故必须及时正确地治疗。以前常采用桡骨小头切除术，短期效果肯定，但远期效果不容乐观。现多采用切开复位或桡骨头假体置换治疗，但对两者效果的比较鲜有报道。2007年12月～2012年10月，我们进行了相关研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的桡骨头粉碎性骨折患者64例。随机将患者分为两组:观察组32例，男19例、女13例，年龄27～54(35.6 ±6.1)岁，新鲜骨折29例、陈旧性骨折3例，Mason分型:Ⅲ型21例、Ⅳ型11例;对照组32例，男17例、女15例，年龄23 ～55(34.7 ±5.6)岁，新鲜骨折30 例、陈旧性骨折2例，Mason分型:Ⅲ型19例、Ⅳ型13例。两组性别、年龄、骨折分型等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组采用桡骨头假体置换术。患者取仰卧位，臂丛麻醉，将患部置于胸前，取肘关节外侧入路，切开关节囊，充分暴露桡骨头。于桡骨粗隆上0.5 cm处进行截骨，选择合适的模型，将其置入切除位置。为保证假肢复位，将髓腔用骨水泥填充，插入桡骨头假体，等骨水泥固化后，冲洗干净关节腔和切口，缝合修补环状韧带，并修补关节囊，留置负压引流管，然后缝合切口，完成手术。对照组采用切开复位内固定术。患者取平卧位，采用Kocher入路，从肘肌与尺侧腕伸肌间隙进入，将桡骨小头、桡骨颈及肱骨外上髁充分显露，桡骨小头解剖形态恢复后用细克氏针固定。在前臂中立位用微型“L”型钢板固定桡骨小头外侧。

1.2.2 观察指标 ①根据Mayo肘关节功能评分(MEPS)［2］评价肘关节总体功能，包括疼痛(45分)、关节活动范围(20分)、日常功能(25分)及稳定程度(10分)等，满分100分。96～100分为优，81～95分为良，61～80分为可，0～60分为差。以优+良计算肘关节功能优良率。②手术前后使用量角仪测量肘关节伸直角度，视觉模拟评分(VAS评分)进行疼痛评价，三维CT测量提携角变化和桡骨移位情况。

1.2.3 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后肘关节功能比较 两组术后随访6～32个月、平均15.2个月。观察组术后肘关节功能优18例、良12例、可2例、差0例，优良率为93.8%;对照组分别为12、15、4、1 例，优良率为84.4%。两组术后肘关节功能优良率比较P＜0.05。

2.2 两组手术前后肘关节伸直角度、VAS评分、提携角变化及桡骨移位情况比较 见表1。

3 讨论

桡骨头骨折是临床常见的骨折类型［3］，处理不当可以影响患者的前臂活动，对患者生活造成一定的影响。因此，桡骨头骨折的治疗一直是临床研究的热点。

表1 两组手术前后肘关节伸直角度、VAS评分、提携角及桡骨移位情况比较(±s)

表1 两组手术前后肘关节伸直角度、VAS评分、提携角及桡骨移位情况比较(±s)

注:与同组术前比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01;与对照组术后比较，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 n 肘关节伸直角度(°)VAS评分(分)提携角(°)桡骨移位(mm)观察组32术前 －13.9 ±1.2 11.2 ±3.2 9.3 ±1.3 3.5 ±0.6术后 －3.1 ±0.4##＊＊ 27.1 ±9.3##* 2.1 ±0.3##＊＊ 0.5 ±0.1##＊＊对照组 32术前 －14.1 ±1.3 11.9 ±3.6 9.6 ±1.5 3.3 ±0.5术后 －9.2 ±0.6# 17.3 ±8.2# 7.1 ±0.6# 2.7 ±0.7#

目前，桡骨头骨折手术治疗的方式主要有桡骨头切除、切开复位内固定和桡骨头假体置换。Ⅱ型骨折多采用螺钉/克式针内固定治疗，但其疗效与保守治疗差异不大，故建议采用保守治疗［4］;但Ⅲ、Ⅳ型骨折患者多伴有桡骨头粉碎性骨折，过去常采用的桡骨头切除术，近期效果虽好，但存在肘及腕关节退行性关节炎、桡骨向近端移位、肘外翻等并发症，导致慢性疼痛及前臂旋转功能受限［5，6］;此外，切除桡骨头后，肘关节失去桡侧的支撑作用，尺骨外缘承受的压力增加，可导致肘关节外翻，提携角增大，随着时间的推移，易导致下尺桡关节脱位或半脱位［7］。因此，对桡骨头粉碎性骨折目前多倾向于切开复位内固定和桡骨头假体置换，但对二者疗效的比较鲜有报道。

本研究显示，观察组肘关节功能优良率明显优于对照组;两组术后肘关节伸直角度改善、VAS评分、术后提携角和桡骨移位情况均明显优于术前，且观察组术后改善更明显，与Van Glabbeek等［8］报道相似。这与切开复位内固定难以达到解剖学复位，肘关节的初始稳定性无法恢复有关［9］。切开复位内固定对骨折固定难度大，内置物置入不当和长期制动引起的刺激可以造成肘关节僵硬和疼痛，不利于患者恢复。桡骨头假体置换采用的金属假体不易被压缩，对肱骨小头的生理刺激小，可有效避免桡骨上移和下尺桡关节半脱位。其机械抵抗力可以应付瞬间的变形，并且具有长期稳定性。故桡骨头假体置换后患者关节的稳定性更强。本研究还参考程光齐等［10］的研究，对桡骨头假体置换患者随访达38个月，均无切口感染、桡神经损伤、假体松动等并发症发生，远期效果显著。

在手术时我们体会，对桡骨头粉碎性骨折应及早施行手术，延期手术可引起骨化性肌炎等并发症;术前应根据X线片进行准确测量，选择合适假体，否则术后易产生肘关节功能活动障碍;使用骨水泥前要对假体进行多次试插并复位，使假体杯与肱骨小头软骨面之间保持2 mm的间隙，以更选择合适的假体柄和杯［11］。肘关节被动活动时，假体杯不应与周围骨骼、软组织发生撞击，假体柄应与桡骨具有一致的旋转轴，否则假体柄的基底部产生剪应力导致肘关节的屈曲与旋转受到影响。假体安装要有合适的深度，如果安装过浅，假体和肱骨小头在前臂中立位时发生撞击;如果安装过深，易造成肱桡关节分离。手术中掌握好截骨平面，一般距桡骨粗隆约2 mm为切除平面。截骨过少，安装假体时较困难，安装后关节过紧，关节活动受到影响;截骨过多，导致关节松弛，失去安装假体的意义。另外，术后早期进行功能锻炼，可以加快肘关节功能的恢复;对疼痛严重而不能接受康复治疗的患者，合理应用镇痛药物，及时行局部冷敷处理或麻醉后手法推拿以促进关节功能的恢复。

综上所述，桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折可明显改善肘关节伸直角度和桡骨移位，减轻患者疼痛，提高临床疗效。

［1］李连华，王浩，任继鑫，等.组配式桡骨头假体置换治疗MasonⅢ和Ⅳ型桡骨头骨折［J］.中国骨伤，2013，26(8):672-675.

［2］查晔军，蒋协远，公茂琪，等.组配型桡骨头假体置换治疗桡骨头粉碎性骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2012，14(4):288-294.

［3］赵金廷.Herbert螺钉内固定术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折疗效观察［J］.山东医药，2010，15(34):83-84.

［4］张培训，徐海林，陈建海，等.桡骨小头骨折的治疗［J］.中华创伤杂志，2009，25(6):535-538.

［5］王晓阳.微型钢板和桡骨头切除术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的效果比较［J］.河南外科学杂志，2012，18(2):46-47.

［6］蔡建平，戴国达.Herbert螺钉内固定治疗桡骨小头骨折15例［J］.中国骨伤，2011，24(10):876-878.

［7］陶海莉，赵胜豪，郭卫春.桡骨小头假体置换治疗成年人桡骨小头粉碎性骨折［J］.临床外科杂志，2010，18(10):709-710.

［8］Van Glabbeek F，Van Riet R，Verstreken J.Current concepts in the treatment of radial head fractures in the adults.A clinical and biomechanical approach［J］.Acta Orthop Belg，2001，67(5):430-441.

［9］周猛，孙天胜，张建政，等.假体置换与切开复位内固定治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的meta分析［J］.中国组织工程研究，2012，16(26):4807-4810.

［10］程光齐，李展春，刘祖德，等.桡骨头置换术治疗MasonⅢ型桡骨头骨折［J］.临床骨科杂志，2008，11(1):31-32.

［11］徐全芳，张勇鹏，张启明，等.人工桡骨小头假体置换治疗桡骨小头严重粉碎性骨折疗效观察［J］.现代实用医学，2008，20(10):810-811.