B超引导下Mammotome微创旋切系统在乳腺肿块切除术的临床应用

周先锋，杨 枋，马 聪

随着超声技术的发展，乳房小肿块的检出率越来越高，女性对美的追求对乳腺手术提出了更高的要求，传统的乳房肿块切除术会在乳房上留有明显瘢痕，影响美观，且小的肿块因定位困难往往无法切除，部分患者因此延误疾病的及时诊治[1]。超声引导下Mammotome旋切术因具有定位准确、微创、美容，术后对触觉无影响，操作简单，乳房不变形，安全等优点受到临床好评，成为临床研究热点[2]。我科2013年1月至3月利用此技术行乳腺良性肿瘤的切除手术，取得了良好的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象 本组30例均为在本科接受Mammotome旋切术的女性乳腺肿块患者，年龄25～42岁，平均年龄32岁，病程6～26个月，平均16个月。乳腺B超示单个或多发性肿块20例，囊肿2例，乳腺增生性结节5例，脂肪瘤3例。4例为双侧乳房肿块。所有患者均在术前行超声检查并根据影像学评估分级。

1.2 方法 术前常规行超声检查以确定待切除肿块部位、大小及数目，并于体表定位标志。选取最佳进针点，对单侧乳房多个肿块者，尽量用一个穿刺点切除所有的肿块。常规消毒、铺巾，在B超引导下，用22G长针头将含250∶1肾上腺素的1%利多卡因注射液注射到肿块部位皮下及后间隙处行局部浸润麻醉。在预穿刺点用尖头刀切开皮肤0.3～0.5 cm，调节Mammotome穿刺针于position模式，在超声引导下插入乳腺组织或乳腺后间隙到达肿块的后方，超声下确认穿刺针的凹槽位于肿块正后方，若针与肿块有一定距离，术者可依据声像图轻轻推动肿块，使其位于针头端凹槽的前方并固定。在sample模式，B超实时监控下向左右两侧扇形旋转旋切刀座以调整切口角度对病灶进行多角度、多深度、多处反复切割，并通过负压吸引装置将肿块逐条地切割和取出，直至完整切除病灶，吸净创腔内积血，局部压迫10 min，经切口置皮片引流后局部用弹性绷带加压包扎48 h，拔除引流皮片。旋切组织送术中冰冻。

2 结果

30例手术成功，术后B超提示肿块消失。手术时间平均30 min，平均旋切次数15次。术中冰冻病理结果：21例纤维腺瘤，2例囊性增生病和腺病，2例导管乳头状瘤，3例为脂肪瘤，2例为单纯性囊肿。本组患者中，1例因多发肿块反复多次穿刺，穿刺点附近针道有条索状硬结，2例有局部轻度皮下瘀血，2～3周后消退，1例因压迫松动致创道皮肤切口少量渗血，再次加压包扎痊愈，无出现活动性出血、感染及其他并发症。全部病例术后随访6个月，乳房外形正常，原肿块表面皮肤触觉正常，临床查体及超声检查均未发现病灶局部残留及复发，所有患者对手术效果满意。

3 讨论

3.1 超声引导下Mammotome手术的优越性 乳腺良性肿块是女性常见疾病，传统手术切除法创伤大，留有手术疤痕和乳房变形，即使采用隐匿性切口，也难达到满意效果。超声引导下Mammotome乳腺病灶旋切手术具有特殊的传送装置及负压抽吸系统，因此可在不退出外套针的情况下，通过负压吸引将肿块吸入针槽切割肿块，在不退出取样针情况下方便的将切割组织通过内套针的运动于外套针内运出体外，可进行反复切割，直至病灶完全切除，避免多处穿刺带来的损伤。此法操作简单、安全，创伤小，皮肤不留疤痕，乳房不变形，满足了患者美容需求。此外，由于切除标本量大，可以获取足够的标本量进行病理学诊断和免疫组化分析，同时封闭针筒状的针槽可阻止肿瘤细胞沿针道扩散，避免其他类型空芯针需反复穿刺抽取导致的针道转移，可最大限度避免肿瘤细胞的血行转移或切口种植[3]。

3.2 超声引导下Mammotome手术适应证和禁忌证 有效而完整地切除乳腺肿瘤，术后无残留且切除病灶后残腔无出血是手术操作安全必须重视的重要方面。因此，选择合适患者行Mammotome微创旋切对保证手术安全性很重要[4]，我们体会其适应证为：(1)可触及的大小在3 cm以内实质性、囊性肿物的切除活检；(2)超声或钼靶检查发现的结节和肿块，而临床体检未触及，尤其是病灶位置较深或者太小，定位困难者；(3)乳房多发肿块；(4)有美容要求的患者；(5)可疑病灶的定位活检。而以下情况不宜行Mammotome微创旋切术：(1)有凝血机制障碍；(2)超声提示为血管瘤；(3)月经期和妊娠期患者；(4)假体隆胸术后的患者。而对于直径大于3 cm的肿块由于需反复变换旋切刀位置与角度，明显延长手术时间，创伤增大，出血增多，术后残腔大，不利于压迫止血，尤其未生育哺乳者应慎重。

3.3 超声引导下Mammotome手术应用体会 本组30例均完成麦默通手术，术中切除病灶完全，操作时间短，切口小，随访6个月后，伤口无明显疤痕，美容效果满意。本组手术的操作经验为：(1)手术切口的选择应根据乳腺肿块位置，尽量定位于隐蔽处，避免切口留在乳房皮肤表面，影响乳房美观，同时使穿刺针道尽量短，便于手术操作。多发性肿块切除术中，穿刺点尽量顾及所有肿块，尽可能通过一个穿刺点完成切除。(2)肿物位置表浅时，对于初学者不易掌控，可能会造成皮肤损伤，可通过在皮肤与肿块间注入局麻药，增加皮肤与肿块间隙，避免旋切时损伤皮肤；或将刀头放置在病灶的侧边，而后通过转动刀头方向切除病灶，避免损伤皮肤。(3)良好的麻醉是保障手术顺利进行的关键，由穿刺点、穿刺针道及病灶基底部浸润麻醉，病灶基底部应多注入麻醉剂，使病灶与腺体分离，便于切割。如超声显示病灶有丰富血供者，可加入适量的肾上腺素以减少出血。(4)术后吸净残腔积血，局部加压包扎3～5天；对于出血较多者，术后置橡皮片引流2～3天后拔出，可预防血肿形成，减少术后瘀斑或积液、积血。(5)若为育龄妇女，存在哺乳的可能，旋切刀的方向应避开主导管，避免损伤主导管导致日后哺乳期积乳。(6)由于乳腺的移动性较大，所以协助固定乳腺位置很重要。(7)术中超声引导以“十字交叉”法定位，超声探头可适当加压固定。(8)术中严格无菌操作，保持切口清洁干燥，如有必要，术后使用1～3天抗生素预防感染。

综上所述，Mammotome乳腺肿块微创旋切系统的整个操作过程可在高分辨率声像图上直视下进行，使乳腺病变的手术操作向着更精确、微创的方向改进，术中定位准确，切除彻底，治疗效果好。不仅疗效确切、创伤小、美容效果好，且并发症发生率低。随着临床操作技术熟练程度的提高，其并发症发生率可以显著下降甚至完全避免。因此，应用麦默通微创旋切系统治疗乳腺良性病变的技术具有推广应用价值。

参考文献：

[1] Wang K,Ye Y,Sun G,et al.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess[J].Am J Surg,2013,205(1):35-38.

[2] 沈胡刚,顾建伟,季峰,等.超声引导麦默通旋切系统切除乳腺良性肿块368例临床观察[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(6):389-390.

[3] Fine RE,Whitworth PW,Kim JA,et al.Low-risk palpable breast massesremoved using a vacuum-assisted hand-held device[J].Am J Surg,2003,186(4):362-367.

[4] Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic application of ultrasound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J].Breast J,2011,17(5):490-497.