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直肠癌根治性腹会阴联合切除术的发展沿革

2014-01-21轲,燕锦,徐

中国肿瘤外科杂志 2014年3期
关键词:会阴部会阴肠系膜

张 轲,燕 锦,徐 琳

自Miles 1907年7月实施第一例根治性直肠癌腹会阴联合切除术至今已有一百多年的历史,伴随病理学及辅助放化疗的发展,保留盆腔植物神经和TME技术在术中的规范化使用,以及发展迅猛的腹腔镜和机器人技术与手术的结合,提高了根治性腹会阴联合切除术术后患者长期生存率和生活质量。然而在低位直肠癌手术中,腹会阴联合切除术与前切除术相比局部复发率仍高且肿瘤学效果较差,引起大量学者的注意,开始思考所谓传统腹会阴联合切除术的改进,并提出现有的柱状腹会阴联合切除术。我们通过复习文献,回顾直肠癌腹会阴联合切除术发展的五个阶段,意在达到对该术式的正确认识。

1 传统腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection,APR)

早在19世纪初,欧洲的学者便开始以经肛局部切除和结肠造瘘治疗有症状的直肠癌,随着输血技术的发展和抗生素的应用,直肠癌的外科治疗得到迅速发展,直肠癌治疗由局部切除发展到经会阴部的直肠癌切除,并于1897年由Carl Gaussenbauer施行了第一例腹会阴联合切除术。在这一时期,贡献最大的是英国学者Miles,但在他早期进行的直肠癌腹会阴联合切除术的58例患者中,56例死于局部复发,局部复发率高达94.8%[1]。为此,Miles深入研究并得出两大结论:(1)直肠癌沿着上、中、下三方淋巴结转移,向上达盆腔腹膜、盆腔内结直肠系膜、肠旁淋巴结、左髂总动脉分叉部淋巴结,向侧方达肛提肌、直肠后淋巴结、髂内淋巴管、前列腺、膀胱底以及阴道后壁,向下达会阴部皮肤、坐骨直肠窝脂肪以及肛门外括约肌;(2)盆腔结直肠系膜是肿瘤转移的高危险组织。他提出减少复发必须尽量廓清直肠癌转移三条路径上的淋巴结,并将盆腔结直肠及其系膜切除[1-3]。按照以上观点在1907年施行了第一例根治性腹会阴联合切除术。1908年他以早期12例的结果发表在Lancet上,提出腹会阴联合切除术及包括淋巴结在内的肿瘤整块切除适合包括局部扩展在内的所有直肠癌患者。具体手术方式包括以下5个基本原则:(1)永久性结肠造瘘,这样更易行会阴部的操作,也便于患者管理;(2)由于支配盆腔内结肠血管的上方淋巴结转移途径,故切除盆腔内所有的结直肠(预留部分结肠行造瘘);(3)切除髂总动脉平面以下盆腔结直肠全部系膜及两侧1英寸的腹膜;(4)切除髂总动脉表面的淋巴结;(5)扩大切除包括肛提肌在内的会阴部(根部切除后方及侧方的广泛切除)[1-2]。对比其早期病例94.8%的复发率,经根治性腹会阴联合切除术的复发率为29.5%[3],由此开创了直肠癌手术的新时代。

病理学家Ducks在1930年提出直肠癌的转移途径并非如Miles所描述的三方转移,而主要在肿瘤旁及向头侧的转移途径[4],直肠前切除术成为中上段癌的最佳手术方式。随着20世纪80年代以来圆形吻合器的发展,以及肿瘤下切缘3cm的理论,使保肛手术似乎逐渐替代腹会阴联合切除术。但在2002年Raab提出估计有5%~10%的中段直肠癌和30%~40%下段直肠癌仍需行Miles术。

2 保留盆腔植物神经的腹会阴联合切除术

伴随Miles的根治性腹会阴联合切除术发展,术后生存率明显提高,但此种手术方式对人体机能影响的讨论日趋热烈,其中以性功能障碍和排尿功能障碍尤为突出。国内外学者的对比研究指出:非保留神经的直肠癌根治术术后的勃起功能障碍发生率为60%~66%,射精功能障碍发生率为90%~95%,术后排尿功能障碍为66%~74%;这些机能障碍主要是由于手术损伤了支配盆腔脏器自主神经的结果。1981年日本解剖学家佐藤健次详细地描述了骨盆内植物神经的解剖,同期许多研究中均报导了盆腔自主神经丛的特征,认为腹下神经是上腹下神经的延续,它与骶交感干发出的神经纤维共同组成盆腔自主神经丛的交感神经,而盆腔自主神经的副交感神经是由S2~S4发出的神经纤维组成的,又称为盆内脏神经。盆内脏神经发出直肠、膀胱、精囊、前列腺等分支,支配这些器官的功能,而其中对患者影响最明显的是排尿功能、勃起功能及射精功能[5]。为此上世纪日本学者土屋周二等[6]首先提出保留排尿及性神经的直肠癌扩大根治术(又称功能性扩大根治术),其手术操作主要包括:(1)肠系膜下动脉的结扎:裸化肠系膜下动脉,距肠系膜下动脉根部1 cm结扎切断,避免损伤到腹主动脉前面的腹主动脉丛;(2)在左、右髂总动脉分叉处,下腹神经分为左右两支,分别以吊带牵起保护后,清扫双髂总动脉、髂外动脉旁及腹股沟深组淋巴结及脂肪组织。辨认出由骨盆内脏神经与下腹神经共同组成的骨盆神经丛,位于髂内动脉的前内侧,呈平行四边形的筛网状结构。保护该神经丛,清除其与髂内动脉之间的结缔组织。(3)彻底清除下腹神经周围的结缔组织及骨盆神经丛表面的结缔组织,并向下直达提肛肌。靠近直肠,在Denonvilliers筋膜的前方游离直肠前壁。尽量保存由骨盆神经丛发出的支配直肠以外器官的诸分支,并在近骨盆侧壁外切断直肠两侧韧带,游离直肠的侧壁。(4)会阴部操作是距肛缘5 cm做环形切口,扪及坐骨结节,于其内侧结扎离断直肠下动静脉,于尾骨前寻找到臀大肌,剥离臀大肌外膜同时清除坐骨直肠凹的脂肪组织,于尾骨前打开肛提肌,使会阴部与腹腔相通,此操作应与腹部助手联合进行,以免在会阴部掀起骶前筋膜向前推进时损伤盆内脏神经。

上世纪八九十年代,日本学者北條慶ー、白井芳則先后报道保留盆腔植物神经的直肠癌扩大根治术术后排尿功能障碍发生率可降至13%左右,勃起功能障碍发生率可以降低至11%,射精功能障碍的发生率也可降至20%左右[7-8]。而在此后,为了达到更好的根治效果和保留排尿及性功能,他们又提出保留双侧或一侧自主神经的侧方淋巴结清扫术,并报道施行侧方清扫的Dukes C期低位直肠癌术后5年生存率由31.5%~40.2%上升至48.1%~54.7%,局部复发率则由31.6%下降至6.0%~14.3%。在保留盆腔植物神经的扩大根治术中,我国学者刘宝善[9]、董新舒[10]等也做过相关报道,但在保留功能和扩大根治上,似乎很难达到平衡,尤其在Ducks C期的病例中。而保留盆腔植物神经的全直肠系膜切除术在降低局部复发率的同时又能有效提高患者的生存质量和生存率。

3 基于全直肠系膜切除(total mesorectal excision,TME)的腹会阴联合切除术(TME-APR)

全直肠系膜切除术(TME)或直肠周围系膜全切除术(complete circumfer ential mesorectal excision,CCME)由英国医生Heald于1982年首先提出,他认为以往直肠癌术后局部复发主要原因在于“不适当的直肠系膜切除”,以致直肠系膜内残留癌细胞,并极易引起癌细胞扩散、种植成为术后局部复发的祸根。而盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面,他提出TME可达到彻底切除直肠癌,将局部复发率降到最底限,其手术特点是锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙,直达提肛肌水平,将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。此术式适用于直肠中、下段癌。1992年他报道一组152例直肠癌按TME原则切除,局部复发率仅2.6%[11]。1995年McCalln等[12]收集52篇文献,共计10 465例直肠癌单纯手术治疗患者的资料,术后局部复发率平均为18.5%,其中1 033例行TME的患者局部复发率为7.1%(73/1 033)。但全直肠系膜切除仅限于肛提肌以上平面的盆腔脏壁两层的间隙锐性分离,会阴部的解剖操作仍按照传统Miles术式。

4 微创外科的TME下直肠癌根治性腹会阴联合切除术

伴随微创技术(腹腔镜和机器人)的发展和在外科的广泛应用,结直肠癌的微创治疗不断地增加。大量的随机对照研究证明腹腔镜结直肠癌切除术(laparoscopic colorectal resection,LCR) 安全可行,与开腹手术比较其治疗效果、生存率、复发率及合并症等无明显差异。其中英国一项大型随机实验术后3年的结果:794例患者入选(腹腔镜下536例,开腹手术268例),其长期生存率无明显区别[13],而腹腔镜下的腹会阴联合切除术不需要腹部辅助切口取出标本,是真正意义下的腹腔镜手术[14]。其在暴露盆筋膜脏壁两层间隙、盆神经丛中有明显放大效应,能更好的完成TME和盆腔植物神经的保护,尤其是在骨盆狭窄的男性患者中优势更加明显。此外,Iroatulam等在1998年[15]还报导,经腹腔镜下行腹会阴联合切除对患者还有术后早期下床活动、术后疼痛减少,术中出血少、更短的住院时间等优势。

5 经肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision,ELAPE)

Heald等[16]指出传统的直肠癌经腹会阴切除患者生存率已有提高,但此后他发现按照TME并结合新辅助放化疗技术,腹会阴联合切除术复发率与直肠癌前切除术(anterior resection,AR)相比仍高,且肿瘤学效果较差[17]。产生这种差异主要归结于两个方面:(1)低位直肠癌不同的血供及淋巴结转移途径;(2)手术技术本身:由于盆腔操作的暴露困难,包括癌旁组织清除不彻底和会阴操作阶段因视野狭窄致较高的术中肠管穿孔[18]。在经典的腹会阴联合切除术中解剖间隙游离直肠,随着远端直肠系膜的缩小,必然导致手术标本形成狭窄的腰部;因此,以“肛提肌外侧腹会阴联合切除术(ELAPE)”或者叫“Holm柱状切除术”应运而生,扩大了会阴部的局部切除,达到使标本成为无狭窄腰部的柱状,并降低局部复发率。根据Holm等[19]的介绍,行柱状切除术最佳的体位是俯卧位,其具体操作是:腹部操作达男性精囊腺平面,女性达阴道上段,关闭腹腔,并行乙状结肠造瘘,患者取俯卧折刀位,在直视下行直肠的扩大切除。围绕肛门做扩大梭形切口,上方至骶骨下侧,再在肛门外括约肌皮下部外侧脂肪间继续分离,遵循这一平面,直至进入盆腔之前务必环周解剖出肛提肌,然后切断尾骨及Waldeyer筋膜,与腹部手术停止的位置相会,进而入盆腔。沿盆壁从后向前切断两侧肛提肌,直视下把直肠从前列腺或阴道后壁分离。此种方法能更多的切除肿瘤周围组织,降低环周切缘阳性率,而直视下的切除能更准确的解剖定位,从而降低术中肿瘤穿孔率。Stelzner等[20]对5 244例直肠癌患者(其中非常相似柱状APR 1 097例,传统APR 4 147例)回顾性综合研究发现:柱状APR与传统APR术中肠管穿孔发生率、环周切缘阳性(circumferential resection margin,CRM)累及率和局部复发率分别为4.1%,10.4%,9.6%和15.4%,6.6%,11.9%,柱状APR俯卧位使术者会阴操作获得更广阔的视野,在操作中获得细致解剖,盆腔游离、前列腺切除和尿道切断等都比传统手术容易,降低了术中肠管穿孔发生概率以及CRM阳性率。但与经典腹会阴联合切除术的会阴部操作比较,二者相似度颇高。

6 展望

直肠癌腹会阴联合切除术经过一百多年发展,手术方式的不断进步,使直肠癌的局部复发率显著下降,但仍有一部分患者经受着局部复发所带来的痛苦。经典腹会阴联合切除术得到更好根治效果,却给患者带来功能上的障碍,而保留盆神经治疗的TME也只是停留在肛提肌平面以上水平,经肛提肌外侧缘的腹会阴联合切除术却更像是Miles手术的经典回顾,时隔一百多年,当我们重新审视会阴部的操作时,直肠癌腹会阴联合切除术或将迎来更新的发展。

参考文献:

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