甲状腺手术中喉返神经监测的临床应用现状与前景

聂 鑫，姚壮凯

甲状腺手术的并发症中喉返神经损伤常见，发病率高达1.0%～9.5%[1-2]，严重影响患者术后的生活质量。损伤单侧喉返神经患者表现为声音嘶哑、发音乏力；损伤双侧喉返神经则会呼吸困难，甚至窒息死亡。甲状腺病变的病理类型、手术次数、手术范围、喉返神经解剖变异、术者经验及手术技巧等导致损伤发生率变异较大[3-4]。及早预防，及早发现神经损伤并及时修复十分重要，甲状腺手术中常规显露喉返神经已逐渐被认为是避免喉返神经损伤的“金标准”[5]，同时通过给予运动神经一定强度的电刺激，获得受神经支配的肌肉反馈信号，对神经功能完整性给予评估也有助于识别定位出喉返神经位置并监测其功能。本文即对甲状腺术中喉返神经监测的相关研究进展作一综述。

1 喉返神经监测的历史

最早报道把神经监测仪应用于甲状腺手术中的是Flisberg(1970年)，并以此获得喉返神经损伤与否的信息[6]。经过多次术中神经监测技术的革新，现今已能通过肌肉电信号判断神经是否还保持全部作用，而逐渐摒弃了对声门压力、声带运动的监测。喉返神经解剖复杂多变，可存在各种分支和变异，特别是对于复杂的甲状腺二次手术，喉返神经更易损伤[7]。预防喉返神经损伤目前可采用的主要方法有[8]：(1)在熟悉喉返神经解剖基础上，分辨喉返神经与甲状腺下动脉各种位置关系。(2)谨慎操作，提高手术熟练度和操作技巧，避免在甲状腺手术区域盲目粗暴操作。(3)术中对患者实施颈丛麻醉，确保患者处于清醒状态，以便及时与患者对话判断其发音情况。(4)实时监测喉返神经，术中监测和识别喉返神经时使用肌电图描记法，喉返神经经电流刺激后，环甲关节区肌肉的收缩和运动可以被术者感知，喉返神经损伤率会显著降低。

2 颈部血管神经解剖

意大利学者详细列举了喉返神经及其分支与甲状腺下极血管28种复杂的解剖关系，并强调zuckerkandal结节与喉返神经的5种解剖关系对其辨认寻找的重要性[9]：(1)Ⅰ型：z结节完全遮蔽喉返神经；(2)Ⅱ型：z结节遮蔽喉返神经前支与后支；(3)Ⅲ型：z结节仅仅遮蔽喉返神经前支；(4)Ⅳ型：z结节与喉返神经相邻；(5)Ⅴ型：z结节与喉返神经分支相邻。

3 甲状腺术中神经监测的步骤[10]

(1)手术之前的准备措施：必须予以喉镜检查声带术前功能是否正常。(2)术中设备配置和麻醉处理：术中给予静脉吸入复合全身麻醉，为达到患者肌肉稳定肌松化，以使用中效的肌松剂使肌肉处于非去极化为佳。在患者两侧肩部放置电极形成回路，并另置电极接地，防止肺脏刺伤，此位置亦可降低信号干扰程度。(3)术中神经监测方法：神经接受刺激电流额定0.8～1.0 mV，信号感受阈值额定100 uV。①获得V1信号，用探针刺激解剖颈动脉鞘后暴露的喉返神经，获得肌电信号，可以明确检查检测系统是否处于有效运转并预先发现喉不返神经可能。寻找喉返神经时以刺激探针反复刺激气管食管沟及其附近组织(喉返神经走行区域)，一旦探针位于喉返神经正上方时监测仪会以标准的“滴滴”声提示，同时其显示屏上会有明显的波形显现。移动探针若逐渐远离喉返神经中心区域，则探测的肌电信号变弱直至无法获得提示音，以此迅速寻找定位喉返神经，根据强弱变化的肌电信号解剖出喉返神经。②获得R1信号需在完全暴露喉返神经前予以电刺激。③从甲状腺悬韧带游离出喉返神经后，在其最近端刺激喉返神经获取R2信号。④完成手术，创腔检查无出血后，再次给予喉返神经一定刺激获取V2信号。(4)术后检测神经功能：喉镜检查声带。

4 术中喉返神经监测信号分析

(1)结束甲状腺手术，清理创腔确认无明显活动性出血后，探针刺激喉返神经，比较信号V2与V1，信号R2与R1，前者减弱不明显提示喉返神经功能完整。(2)如果只能获得V1信号，且无监测系统障碍，电极接触良好，肌松状态平稳，不能获取V2、R2信号提示喉返神经存在永久性损伤。(3)甲状腺手术中如发现神经监测仪信号减弱，应马上中断手术进程，在喉返神经入喉处开始由远及近循其走行路径，如发现信号消失处即可确定此处为损伤处。此时要及时探究损伤因素，如出现误钳夹、误缝扎等暂时性损伤应及时解除并修复受损部分神经纤维，并监测神经功能恢复程度，以免引起进一步恶化致喉返神经永久性损伤。分析甲状腺术中喉返神经损伤诸多原因，电灼、钳夹、牵拉、切割、吸引[11-13]等非完全离断伤比较隐蔽，仅凭肉眼很难及时发现。术中喉返神经监测大大改善了这种情况，如出现信号完全无法引出则可判定喉返神经被完全离断。术者经验不足，操作欠轻柔，没做到适度牵拉甲状腺组织，特别是在甲状腺峡部离断甲状腺悬韧带时特别易不慎损伤喉返神经，使监测到的信号减弱甚至无信号，术后喉镜复查声带功能可反映喉返神经损伤恢复程度。术中误钳夹喉返神经，只要还保持着神经的连续性，可仔细把神经鞘膜修复重建使监测信号恢复，缝扎组织不慎将喉返神经带入其中，则要及时拆除缝线，可重新获得监测信号。

5 甲状腺术中神经监测的评定

如果术中甲状腺肿瘤体积较大，甲状腺二次手术区域粘连，结构层次已被打乱，喉返神经的暴露显得更加复杂困难，很容易出现误伤。为大大提高喉返神经的识别程度[14]，应用术中喉返神经监测探测其位置、预测其解剖变异，可使盲目性操作损伤降低。术中神经监测降低喉返神经损伤几率在暂时性损伤中较明显，特别是在甲状腺癌根治术、甲状腺二次手术中降低率约为3%。术中根据信号指示逐步探明损伤，分析损伤因素，防止损伤恶化，避免盲目操作再次发生，辅助术者解剖分离喉返神经后给予标记，减少不必要的损伤。然而，甲状腺术中神经监测的应用尚存在争议，并不是万无一失的，不能完全依赖，如果采用了假阳性和假阴性结果作为判断依据，很有可能增加损伤几率，必须以丰富的手术经验，高超的手术技巧，熟练的头颈部解剖知识作为后盾。使用时需要结合术者解剖结构认识及避免神经损伤的技巧，再用术中神经监测作为辅助，提高手术安全性。术中神经监测目前有人认为并不作为一般手术的必要手段，但在甲状腺癌、二次手术等难度较高的病例中有很高的应用价值。

6 术中喉返神经监测的使用指征

结合笔者经验和其他学者[15-16]的认识，总结术中喉返神经监测的使用指征：(1)修复损伤后的喉返神经；(2)在甲状腺腺体背面发现有肿块存在，甲状腺囊腺瘤出现有新发的囊内出血，存在甲状腺恶性肿瘤可能者；(3)甲状腺位于胸骨后考虑有喉返神经异位者；(4)甲状腺淋巴引流区域淋巴结增大，特别当增大的为中央组需清扫者；(5)变异锁骨下动脉或者内脏转位，有喉不返神经存在可能者；(6)一侧甲状腺需要手术，但对侧喉返神经有损伤者；(7)结构层次杂乱，组织粘连较致密需二次手术的甲状腺。

7 喉返神经监测的机理

通过神经电生理学的研究发现，神经髓鞘损伤时会延长诱发电位的潜伏期，神经轴突损伤则能监测到波幅的减低[17]。因此监测波幅升高，提示神经恢复良好，反之则提示再生不良，恢复不佳。寻找定量诊断神经损伤及时长的根据可以从探究诱发电位获取其潜伏期及振幅的特点以及观察喉肌电位振幅和时长变化入手。获取肌电信号有赖于恢复重建神经鞘膜，但必须保证神经依然存在连续性，并可以此为理论依据应用于钳夹使神经轴索变性后神经修复的研究中。在损伤后4～5个月可以发现声带运动变化最明显，分析总结后得出喉部的形态和声带运动取决于损伤类型和程度对其的影响，评估神经损伤程度需以声带运动动态变化和肌电信号为标准[18]。

8 国内外发展现状

神经监测技术已经在临床应用 20余年，其日趋完善并跨越多学科使用，对现代手术学的进步起到了长足的推动作用，提高了手术安全性、合理性，避免了不必要的医疗纠纷。目前在国内外有多种喉返神经监测的设备被广泛应用于临床，其更作为手术应用的指导手段被美国内分泌医师协会予以推广。北京大学人民医院[19]、华西医科大学附院[20]、山东大学齐鲁医院[21]等相继开展了相关临床应用，并取得一定成果。虽然目前神经监测技术在国内甲状腺手术中的应用报道尚不普遍，但其应用范围较广泛，国内已应用于耳鼻喉头颈外科、手足外科等专科。常用的术中神经探测仪设备有美国Nicolet公司生产的Endeavor神经监测仪，美国Medtronic Xomed NIN-Response神经监测仪及美国的肌电图设备等[22]。

9 术中喉返神经监测的远景

在难度高、风险大的甲状腺手术中，喉返神经仅靠肉眼辨别、暴露、分离出来十分困难且危险，术中神经监测能显著降低喉返神经损伤率。尽管术中神经监测无法取代丰富的解剖学知识，但可以较为容易的区别神经与血管、运动神经与自主神经，在较短时间内查找喉返神经走行区域，减少损伤，更大程度的保护喉返神经。术中喉返神经监测为外科医生在甲状腺手术领域开辟了新的天地，必将推进喉返神经损伤的诊断与预防，尽管对经费、仪器要求较高，需要改进完善，形成统一规范的应用指征，但其在提高手术效率和安全方面应用空间广阔，随着技术进步和方法的改进，必将成为甲状腺外科的一枚利器。

参考文献：

[1] 方国恩,施俊义,盛援,等.甲状腺疾病3 091例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志,2009,24(10):596-599.

[2] 吴文澜,王玥.分化型甲状腺癌侵犯喉返神经的外科处理[J].中国肿瘤外科杂志,2011,3(4):211-213.

[3] 姜立新,郑海涛.重视神经生理监测技术在甲状腺手术中的应用[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(18):5569-5570.

[4] 沈晨凌,向明亮,吴皓,等.甲状腺手术中常规解剖喉返神经的临床价值[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2012,18(3):189-193.

[5] Cernea CR,Brandão LG,Hojaij FC,et al.Negative and positive predictive values of nerve monitoring in thyroidectomy[J].Head & Neck,2012,34(2):175-179.

[6] Sanabria A,Silver CE,Suárez C,et al.Neuromonitoring of the laryngeal nerves in thyroid surgery: a critical appraisal of the literature[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270(9):2383-2395.

[7] 芮小平,吴国忠,肖献秋.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].山东医药,2013,53(39):64-65.

[8] 徐青.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略[J].国际外科学杂志,2012,39(2):139-142.

[9] 樊友本,邓先兆.2011国际甲状腺术中喉返神经监测专题会议纪要[J].中华外科杂志,2011,49(12):1140-1141.

[10] Poveda MCD,Dionigi G,Sitgessrra A,et al.Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy:a standardlized approach part2[J].Endocr Surg,2012,4(1):33-40.

[11] 刘世民.甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(10):44-45.

[12] Chang S,Tang HH,Wang CC,et al.A standard approach to expose the recurrent laryngeal nerve during endoscopic thyroidectomy[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(3):259-263.[13]Yamashita T,Tomifuji M,Araki K,et al.Endoscopic transoral oropharyngectomy using laparoscopic surgical instruments[J].Head Neck,2011,33(9):1315-1321.

[14] 胡波,杨桦,扬帆,等.甲状腺手术中喉返神经监测应用的比较研究[J].中华内分泌外科杂志,2013, 6(1):11-13.

[15] 刘晓莉,孙辉,郑泽霖,等.甲状腺术中喉返神经监测技术的应用与进展[J].中国普通外科杂志,2009,18(11):1187-1190.

[16] Dionigi G,Boni L,Rovera F,et al.Neuromonitoring and video-assisted thyroidectomy: a prospective, randomized case-control evaluation[J].Surg Endosc,2009,23(5):996-1003.

[17] Schneider R,Przybyl J,Pliquett U,et al.A new vagal anchor electrode for real-time monitoring of the recurrent laryngeal nerve[J].Am J Surg,2010,199(4):507-514.

[18] 徐文,赵功伟,胡惠英,等.喉返神经损伤后喉肌病理生理研究[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志,2009,23(9):403-406.

[19] 谢启伟,周刚,姜可伟,等.颈丛麻醉下甲状腺手术中喉返神经的功能监测[J].中华普通外科杂志,2010,25(12):952-954.

[20] 魏涛,李志辉,朱精强.喉返神经探测仪实时监测在再次甲状腺手术中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(8):772-774.

[21] 吕斌,陈波,李鲁传.术中喉返神经监测在甲状腺再次手术中的应用[J].中华普通外科杂志，2012,27(8):669-670.

[22] 韦伟,韩彬,李朋,等.术中喉返神经监测系统在甲状腺开放手术中的应用[J].中国耳鼻喉头颈外科杂志,2010,17(1):23-25.