肝豆状核变性颅脑MRI表现与临床相关分析

首都医科大学电力教学医院 放射科 （北京 100073）

齐旭红 毕冬梅 康群凤 张雪梅 李 娟 温智勇

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传性疾病，是由于铜代谢障碍所引起的肝硬化和脑变性疾病，主要临床表现为进行性加剧的肢体震颤、肌强直、构音困难、精神症状、肝硬化、角膜K-F环。本文收集我院近年来临床确诊病例13例，对其颅脑MRI影像表现进行分析，探讨颅脑MRI影像异常表现与临床症状的关系。

1 资料和方法

1.1 材料 13例肝豆状核变性患者中，男8例，女5例，年龄13～44岁，平均年龄29.5岁。诊断依据（1）临床检查：全部病例均有锥体外系症状或体征，主要表现为肢体震颤8例，构音障碍7例，肌张力增高6例，行走不稳4例。（2）眼科裂隙灯检查：角膜K-F环均为阳性。（3）化验检查：血清铜蓝蛋白（正常150～600mg/L）和血清铜氧化酶活性（正常0.1～0.3光密度）均低于正常。（4）肝脏B超检查：7例有弥漫性肝脏损伤。

1.2 方法 MR检查采用TOSHIBA 1.5T超导MR系统，使用头颅表面线圈，常规行SE序列横轴位、冠状位及矢状位扫描，矩阵为256X256，信号平均次数为2.0，T1加权像TR=635ms，TE=15ms；T2加权像TR=5000ms，TE=100ms；T2FLAIR像TR=8000ms，TE=94ms，TI2500ms；DWI序列TR=7000ms，TE=100ms，b值50及1000。横轴位层厚5mm，矢状位、冠状位层厚6mm。

2 结 果

13例头部MR均有异常表现。

2.1 病变部位 病变范围较广泛，多集中于基底节、丘脑及脑干。依次为豆状核（13/13）、尾状核（12/13）、丘脑（5/13）、中脑（5/13），桥脑（3/13），内囊后肢（2/13）、小脑齿状核（2/13）。

2.2 病变形态 异常信号为对称分布，尾状核、豆状核均呈核团型态，边界清楚规则。丘脑及内囊后肢为条片状，边界较模糊，中脑及桥脑呈片状。

2.3 病变信号 T1WI呈低信号或等信号，部分豆状核（6/13）低信号周边可见稍高信号；T2WI多表现为高信号或稍高信号，2例苍白球高信号中央出现片状低信号；FLAIR高信号，部分病灶呈低信号；DWI多数病灶呈高信号，少数呈稍低信号。

2.4 三例有轻度脑萎缩表现

3 讨 论

肝豆状核变性又称Wilson病，1912年由Wilson首先报道，是一种少见的常染色体隐性遗传病，为铜代谢异常所致[2，11]。正常铜离子进入体内后，大部分先与白蛋白疏松结合为直接反应铜，运送到肝脏，在肝脏内与各种球蛋白主要是a2-球蛋白牢固结合为铜蓝蛋白（间接反应铜），一般血浆中的总铜量90%～95%以铜蓝蛋白形式存在，仅约5%的铜与白蛋白、氨基酸、多肽疏松结合，后者除在各脏器内自由通过细胞膜与血浆铜交换外，大部分经胆道从粪便中排出，少数从尿排出。患者铜蓝蛋白合成障碍，至直接反应铜增加，并胆道排铜障碍，造成体内铜异常沉积，造成肝、脑、肾等重要脏器的损害，在角膜后缘弹力层内的沉积则形成角膜色素环，即K-F环[1,12]。

铜在脑部沉积的病理改变以壳核最为明显，其次为苍白球及尾状核，个别病例丘脑、脑干、齿状核亦可受累。临床表现为以锥体外系为中心的多种神经及精神症状，主要症状为震颤、肌张力增高、智能及记忆力减退[2]。MRI具有极高的软组织分辨力，能多方位、多参数、多层面成像，能够很好显示肝豆状核变性脑部病理改变。本组病例壳核、苍白球全部受累，尾状核其次（92%），丘脑及中脑（38%），桥脑（23%），内囊后肢及齿状核（15%）。病变均表现为双侧对称性，基底节核团呈塑形改变，其他位置病变呈斑片状。

肝豆状核变性脑部病变多数呈长T1长T2异常信号，本组13例均出现，其机理主要为铜异常沉积，局部神经组织变性水肿，神经元缺失、海绵样变性及胶质增生，继而出现不可逆的空腔及囊变[3]。本组病例中有两例苍白球在T2WI出现低信号，其机理为铜聚集量增多及本病铁的异常沉积导致顺磁性作用明显，最终呈现短T2低信号。有作者认为T2WI低信号在病变早期不明显，随着病程延长日趋明显，该信号出现与否及出现后的大小及分布，与病程密切相关，通过对此信号的观察，对早期诊断、评估疗效及判断预后有很大帮助[4]。磁共振弥散加权成像技术 DWI已经广泛应用于临床研究及诊断，它是利用组织内部水分子的无规则运动（布朗运动），在MRI扫描中加入对称的弥散敏感脉冲，使在施加梯度场方向的水分子运动活跃，从而测量活体水分子随机运动状况，来反映了组织内水分子的弥散运动状态；本组病例部分病灶 DWI 呈高信号，ADC值减低，少数病灶DWI 呈稍低信号，有作者认为DWI 呈高信号病灶应处在进展活动期，表现为脱髓鞘早期细胞内毒性水肿，水分子弥散受限，低信号病灶应处在慢性期，表现为细胞变性，髓鞘及轴突缺失，自由水分增多，可依此来指导临床及时诊治以及病情观察、疗效对比[5]。笔者通过影像表现与临床病史对照分析同意此观点。并且认为在T2WI冠状位层面上，苍白球低信号及其外侧壳核高信号，构成“熊猫眼征”，是本病脑部特征性的MRI表现。

铜的异常沉积除对基底节、丘脑、脑干等部位具有选择性的亲和作用外，在脑组织中可广泛沉积，导致大脑及小脑灰白质不同程度的变性，当病变发展到一定程度时，将出现弥漫性脑萎缩。因本病基底节病变明显，以髓质性脑萎缩为主，同时伴有轻度皮质性脑萎缩。肝豆状核变性脑MRI的表现与临床症状是否相关，近年来国内外多名学者研究结果认为颅脑病变部位与临床表现有一定的相关性[5-9]。本组13例患者中，构音障碍7例中豆状核均受累且均波及壳核，病变范围较广。震颤8例中病变累及丘脑、豆状核，也累桥脑、中脑等部位。肌张力增高6例中均累及豆状核、丘脑，同时也多累及中脑、桥脑、内囊后肢等部位。与上述学者研究结果相对照，结果基本一致。

MRI能够很好显示脑部病理改变，且MR表现与临床症状及病程有一定的相关性。但是肝豆状核变性脑部病变形成迟于血铜生化异常，故脑部MRI对早期或临床前期肝豆状核变性诊断价值有限。另外双基底节病变可见于脑血管病、某些药物及毒物中毒等，如一氧化碳中毒。故结合血铜生化异常及角膜K-F环的有无，更有利于做出正确诊断。

1.RobertsE A,Schilsky ML·Diagnosis and treatment o f Wilson disease:An update[J]·Hepatology, 2008, 47(6): 2089-2111.

2.张舒眉，黄春旺.腹部超声对肝豆状核变性的诊断价值[J].罕少疾病杂志，2011,18（3）：28-30.

3.Praye L,Wimberger D,Kramer J,et al.Cranial MRI in Wilson’s diease[J].Neuro adiology.1990,220(1)179-185.

4.Prashanth LK, Sinha S,TalyAB,et a.l Spectrum of epilepsy in Wilson’s disease with electroencephalographic,MR imging and pathological correlates[J].Journal of the Neurological Sciences, 2010,291: 44.

5.陈振昌，郑宏伟，薛鹏，等.3.0T MR肝豆状核变性的颅脑MRI 表现及其临床意义[J].中国CT和MRI杂志，2011，9（4）：52-54.

6.GeorgeU,Varte N, Rathore S, et a.l Split thalamus:internalmedullary involvement in Wilson’sdisease[J].Neurology India, 2010, 58: 680.7.HermannW, BarthelH,Hesse S,eta.l Comparison ofclinical types of Wilson’s disease and glucose metabolism in extrapyramidal motor brain regions[J].Neurol 2002, 249(7):896-901.

8.Hegde S, Sinha S,RaoSL, eta.l Cognitive profile and structrual findings in Wilson’sdisease:A neuropsy chologicalandMRI-based study[J].Neurology India, 2010,58: 708.

9.TasumiY,HattoriA,HayashiH, et a.l Current state of Wilson disease patients in central Japan[J].Internal Medicine,2010, 49: 809.

10.朴文.肝豆状核变性的脑MRI表现（附18例分析）[J].中国CT和MRI杂志，2010，08（4）：76-77.

11.张瑜.肝豆状核变性CT表现与分析[J].中国CT和MRI杂志，2010，08（3）：53-55.

12.孙培祥，张进跃，陈桂娥.肝豆状核变性的颅脑MRI诊断（附11例报告）[J].中国中西医结合影像学杂志，2008，6（4）：301-303.