一例高龄消化道大出血患者成功实施TIPS分析及文献综述

管宇珩 徐克 钟红珊

•病例报告•

一例高龄消化道大出血患者成功实施TIPS分析及文献综述

管宇珩 徐克 钟红珊

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）自1969年由放射学家Jösch在一次动物实验时得到灵感提出设想以来[1]，历经几次变革，特别是20世纪90年代末期至今覆膜支架的逐渐被接受和广泛应用，明显提高TIPS手术成功率和远期通畅率，使之广泛应用于临床。其原理为在肝静脉和门静脉主要分支之间建立永久的分流道以减少进入肝窦内的血流从而降低门静脉压力。TIPS因具有创伤小、恢复快、手术成功率和有效率高等特点得以迅速发展，逐步成为治疗由门静脉压力增高引起的包括上消化道出血、难治性胸腹腔积液等并发症的常规手段，尤其为那些经内科保守或经反复内镜止血治疗无效的消化道出血患者带来了希望。然而，TIPS后肝性脑病的发生和分流道再狭窄的问题一直困扰着这项技术的发展，也让我们谨慎的把握TIPS的适应证，评估术前患者状态，关注术中的技术细节和术后内科用药预防并发症等问题。下面就我院近期收治的一例高龄消化道大出血患者成功实施TIPS的过程与读者交流心得。

一、病例资料

患者男性，80岁，因连续两日出现两次大呕血，经外院保守治疗无效，于2013年4月9日转入我院，当时诊断为“消化道出血”于急诊行食管胃底曲张静脉硬化术，并输血治疗，状态暂时稳定；于4月12日中午患者再次大呕血，大约2000 ml，并出现休克症状，消化内科置入三腔两囊管压迫止血，并积极抗休克，输血治疗，但在三腔两囊管减压的情况下患者即出现黑便，并出现一过性意识模糊，转入我科拟行TIPS治疗，术前患者主要化验指标如下：PT：15.7 s，白蛋白：23.7 g/L, 总胆红素14.9 μmol/L，血红蛋白浓度为64 g/ L。肝胆脾增强CT提示：肝硬化，食管胃底静脉曲张，于4月19日经右侧颈内静脉行TIPS，术中门静脉穿刺顺利，一次成功，并于分流道植入Bard Fluency 8 mm×60 mm覆膜支架一枚，造影显示分流道血流通畅（图1），食管胃底静脉显影明显变缓。术后积极给予降血氨、保肝、保胃，纠正贫血治疗后，并连续监测血氨，提示血氨在正常范围内。患者未出现意识障碍、计算力下降等肝性脑病症状及呕血，术后第1天拔出三腔两囊管，术后第3天可进流食，术后5天顺利出院。

二、讨论

TIPS最主要的适应证为经内科（药物，内镜下硬化、套扎）治疗无效的门脉高压性食管胃底静脉破裂出血；其次为门脉高压合并顽固性腹腔积液；99%的TIPS实施以这两种情况为适应证[2]。同时TIPS也被成功的应用于肝性胸腔积液，肝肾综合征，巴德-基亚里综合征等治疗。TIPS的绝对禁忌证包括右心衰竭、胆道梗阻、难以控制的感染、肺动脉高压、慢性反复发作难以控制的肝性脑病、肝癌并累及肝静脉系统。相对禁忌证包括严重的肝衰竭、门脉系统血栓形成、多囊肝[3]。

图1 显示分流道穿刺成功后，植入Bard Fluency 8 mm×60 mm覆膜支架一枚，造影显示其血流通畅

当患者发生急性消化道大出血而经内科保守治疗无效时TIPS即成为唯一的的止血手段，临床医生会放宽对禁忌证的把握。特别是本例患者经过反复内科止血治疗仍存在消化道出血，并且其血型为O型Rh阴性血，更加威胁其生命。同时我们知道肝性脑病和分流道再狭窄是TIPS术后的常见并发症，其中20%～31%的TIPS术后患者会表现新发的肝性脑病或原有肝性脑病加重[4]。有资料表明高龄、TIPS术前是否存在肝性脑病和Child评分是决定患者术后是否发生肝性脑病的重要因素[5]。

而对于该患者我们能采取的直接手段就是控制分流道即植入支架的直径大小，我们选择的是直径为8 mm的覆膜支架，首先相对于裸支架覆膜支架覆膜支架对于减低TIPS术后肝性脑病及支架再狭窄的发生率已逐步取得共识。其次对于支架直径的选择，当然直径越大，分流效果越好，但肝性脑病的发生率会随之增加。一般常用的覆膜支架直径为6～10 mm，而8 mm支架即兼顾分流效果同时还能保证流入肝窦的血流，控制肝性脑病的发生。在患者住院期间及术后2个月的随访显示患者未再出现呕血或黑便等消化道出血症状，行为及意识正常，未出现肝性脑病症状。

当然TIPS的术后管理也对预防肝性脑病和检测支架再狭窄尤为关键，包括低蛋白饮食，降氨药，通便药的应用，对于患者意识状态的及时观察和血氨的监控。术后定期利用多普勒超声或肝脏血管三维重建CT，观察分流道的通畅率。

该患者的治疗过程再次显示了TIPS治疗的优越性，也是此种情况下首选的治疗方案，虽然医学界暂时把TIPS治疗列为二线预防门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗方案，但随着覆膜支架的广泛应用，TIPS技术的推广和成熟，支架的改良及对于适应证的合理把握和对患者的合理选择，减少TIPS术后肝性脑病及支架再狭窄的发生率，这项技术会有更加广阔的发展空间，也为广大肝硬化患者带来福音。

1 Rösch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study[J]. Radiology, 1969, 92(5):1112-1114.

2 Owen AR, Stanley AJ, Vijayananthan A, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)[J]. Clin Radiol,2009,64(7): 664-674.

3 Pomier-Layrargues G, Bouchard L, Lafortune M, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension: current status[J]. Int J Hepatol, 2012: 167868.

4 Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009[J]. Hepatology,2010, 51(1):306.

5 Bai M, Qi X, Yang Z, et al. Predictors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients: a systematic review[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(6):943-951.

2013-09-21）

（本文编辑：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.015

110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院放射科介入病房，辽宁省影像诊断与介入治疗重点实验室

钟红珊，Email: zhonghongshan@hotmail.com