急诊介入治疗在急危重上消化道出血中的临床应用

钟武 曹传武 陆晨晖 李绍兰 陈睦虎 余平贵 陈红生 李茂全

•血管介入•

急诊介入治疗在急危重上消化道出血中的临床应用

钟武 曹传武 陆晨晖 李绍兰 陈睦虎 余平贵 陈红生 李茂全

目的 观察急诊血管造影及栓塞治疗在急性消化道大出血中的临床价值。方法 对49例消化道大出血患者（均出现失血性休克表现）急诊行消化道动脉血管造影，明确出血部位后，用聚乙烯醇颗粒、明胶海绵或弹簧圈栓塞。结果 49例患者全部确定出血部位，其中47例栓塞出血动脉成功止血；1例因出血量大生命体征不平稳，无法行血管栓塞治疗采用急诊手术治疗；1例因高龄且病情危重，家属放弃治疗而死亡。总有效率为95.92%（47/49），术后栓塞成功患者未出现再次出血及严重并发症，治愈出院，平均住院时间为15天，1例经手术治疗住院2个月。结论 急诊消化道血管造影检查定位率高，出血动脉栓塞治愈率高，从生理和心理上减轻了患者痛苦，是一种安全、有效、快捷的急性消化道大出血微创治疗手段。

急危重症； 消化道大出血； 血管造影； 介入治疗

急性消化道大出血是急诊科常见的一种急危重症，常因大量失血而致休克，甚至死亡。临床上也常因出血原因及部位难以明确，延误病情，致该疾病死亡率高，而传统治疗方式病情反复，手术并发症多，住院时间长，给患者生理和心理带来了极大的痛苦，临床处理非常棘手。随着介入医学的发展和微创治疗的广泛运用，与传统治疗方法比较，经导管血管栓塞治疗消化道大出血是一种更安全、有效的方法，越来越广泛的运用于临床[1]。

对象与方法

一、临床资料

2011年1月—2013年5月收治的49例消化道大出血患者，其中男性37例，女性12例，年龄20～90岁，平均年龄61岁。患者均为急诊收入院，主要临床表现：大量呕血或大量血便，均出现脸色苍白、心率加快、血红蛋白下降、血压下降等不同程度失血性休克症状。

二、设备和方法

设备采用Siemens Angiostar/Artizee 数字减影血管造影机, 导管为美国COOK 公司生产的4 ～5F造影导管（RH、YASHIRO、COBRA导管）及2.7F SP微导管，栓塞剂为明胶海绵、弹簧圈和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）颗粒。对比剂为GE 300 mgI/ml 碘海醇，根据选择插管的程度使用流率2～10 ml/s，总量4～15 ml/s。全部患者均行心电监护，积极输血、抗休克、止血等处理，在维持生命体征稳定的前提下进行。49例患者均在局麻下采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺, 分别选择性行腹腔干动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉或髂内动脉造影。然后根据结果对可疑出血部位再行超选择性血管造影。手术中观察有无出血的直接和间接征象，如对比剂外溢、动静脉瘘、假性动脉瘤、血管痉挛、血管畸形、肿瘤血管等表现。根据情况取相应材料进行栓塞治疗，栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈和PVA。

结 果

49例患者全部确定出血部位，47例栓塞出血动脉成功止血，2例发现出血动脉后，因患者大量失血，导管无法超选择进入出血动脉，因此未行栓塞治疗，其中1例采用急诊手术治疗，1例因病情危重患者及家属放弃治疗。栓塞成功患者未出现再次出血、异位栓塞及肠管坏死等严重并发症，总有效率95.92%（47/49）。造影显示胃十二指肠动脉出血31例（图1、2），胃左动脉出血6例，肠系膜上动脉出血8例（图3、4），脾动脉出血4例。造影过程中发现18例斑点状或小片状对比剂外溢的出血直接征象，4例肝硬化门脉高压显示脾动脉明显增粗、扭曲，5例肠系膜上动脉分支部分增粗血管边缘模糊而诊断为血管畸形出血。经栓塞治疗后未出现误栓及过度栓塞所致的胃肠道坏死等严重并发症。

图1 肝固有动脉造影 胃十二指肠动脉异常伴少量对比剂外溢

图2 对比剂随胃肠道蠕动逐渐向肠腔远端扩散

图3 肠系膜上动脉造影 回结肠动脉局部血管畸形，右结肠动脉见一小假性动脉瘤，横结肠动脉分支远端瘤样膨大。

图4 插管右结肠动脉近端，栓塞后再行造影，假性动脉瘤消失，供血主干保留

讨 论

急性消化道大出血病情危重，常因出血量大，出血原因复杂，出血部位的难以判断，病情延误而不能及时止血致失血性休克而死亡；对于老年体弱者、同时罹患多种疾病及再次出血患者，死亡率更高。因此准确估计出血部位并及时治疗，对抢救生命极为重要[2]。在消化道出血的诊断中，内镜和胃肠钡餐检查得到广泛运用并取得较好的临床效果。但对于肠道准备不充分的急诊患者来说，因胃肠腔内的积血、食物及粪块等遮挡而难以找到出血部位，且内镜检查有导致胃肠道穿孔的潜在危险，因此在胃镜下止血效率低，效果很不确切[3]，对急诊患者来说有一定的限制。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低生命危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的，病情反复；而外科剖腹探查手术风险大，术后患者恢复慢，对老年体弱患者来说术后并发症多，且有6% ～ 9% 的病例找不到出血病灶，给患者生理和心理上带来极大的痛苦。目前对消化道大出血的诊断及治疗，国内外学者认为应首选血管造影检查，其敏感性高，且出血量大于0.5 ml/s时，造影检查可发现出血病灶[4]。

血管造影介入栓塞治疗是一种简便、有效和微创的治疗方法，尤其是在动脉性消化道大出血诊疗过程中具有明显优越性[5]。董钰明等[6]在临床实践中证实了介入栓塞治疗消化道大出血简单有效，且正确选择栓塞的靶血管和合适的栓塞剂是治疗成功的关键。本研究组49例患者在临床上均出现大量呕血或大量血便，脸色苍白，心率加快，四肢湿冷、血红蛋白下降，血压下降等不同程度失血性休克症状，病情危重。均在积极抗休克及心电监护下完成介入造影及治疗, 其中1例因出血量大，介入栓塞困难，立即行手术治疗，经治疗2个月后全愈出院；1例病情危重，高龄且出血量大家属放弃治疗致死亡。介入治疗对患者创伤小，起效快，对于有手术或外伤史、年老体弱以及罹患多种疾病和再次出血的患者，出血量大, 全身情况较差, 几乎不能承受再次手术打击, 外科医生更不愿冒手术治疗风险, 这时介入栓塞治疗的优点就更为突出。介入栓塞治疗机制是在血管造影前提下，经导管栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口[7]。因此血管内栓塞止血已成为治疗胃肠道动脉性大出血的重要方法，并发症少，且缩短了疗程，减少了患者痛苦。

1 佟小强, 杨敏, 王健, 等.超选择动脉栓塞术治疗动脉性消化道出血[J]. 介入放射学杂志, 2008,17(10):732-734.

2 Mirsadraee S, Tirukonda P, Nicholson A, et al. Embolization fornonvariceal upper gastrointestinal tract haemorrhage: a systematic creview[J]. Clin Radiol, 2011,66(6):500-509.

3 王福安, 王立富, 王书祥, 等. 血管内介入治疗内镜下止血失败的动脉性消化道出血[J]. 介入放射学杂志, 2012, 21(9):783-786.

4 Tan KK, Wong D, Sim R. Superselective embolization for lower gastrointestinal hemorrhage: an institutional review over 7 years[J]. World J Surg, 2008,32(12):2707-2715.

5 Gillespie CJ, Sutherland AD, Mossop PJ, et al. Mesenteric embolization for lower gastrointestinal bleeding[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(9):1258-1264.

6 董钰明, 徐伟, 檀静, 等.急诊介入治疗消化道大出血[J]. 哈尔滨医科大学学报 2011,45(5):496-487.

7 Wee E. Management of nonvariceal upper gastrointestinal bleed-ing[J]. J Postgrad Med, 2011,57(2):161-167.

Clinical application of emergency interventional therapy for acute massive upper gastrointestinal hemorrhage

Zhong Wu*, Cao Chuanwu, Lu Chenhui, Li Shaolan, Chen Muhu, Yu Pinggui, Chen Hongsheng, Li Maoquan.*Department of Emergrncy, Affliated Hospitale of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China

Li Maoquan, Email: cjr. limaoquan@vip.163.com

Objective To observe the clinical value of emergency angiography and embolism therapy for acute massive gastrointestinal hemorrhage. Methods A total of 49 cases of acute massive gastrointestinal hemorrhage, who had symptoms of shock, received emergency angiography. After verifying the bleeding site, the supply arteries were embolized with polyvimnyl alcohol (PVA) particle, Gelatin Sponge particle or coils. ResultsAmong the 49 patients, all cases were identifed of the bleeding site, 47 cases were successfully embolized of the supply arteries, 1 case received emergency open surgery instead, 1 case neither received arterial embolization nor the emergency surgery treatment because of the critical condition, and died subsequently. The total procedure effective rate was 95.92% (47/49). The patients, who were successfully embolized, never manifested bleeding or severe complications again during the hospitalization, and were discharged with cure. The average hospitalization time was 15 days. While the patients who received emergency surgery was discharged till 2 months after the operation. Conclusions Emergency angiography has a high diagnostic accuracy for acute massive gastrointestinal hemorrhage. Arterial embolization is an effective and minimal invasive approach with remarkable cure rate, which can alleviate the suffering of patients not only physically but also psychologically.

Emergency and severe case; Massive gastrointestinal hemorrhage; Angiography; Interventional therapy

2014-01-20）

（本文编辑：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.0010

646000 泸州医学院附属医院急诊科（钟武，李绍兰，陈睦虎，余平贵，陈红生）；同济大学附属上海第十人民医院介入科（曹传武，陆晨晖，李茂全）

李茂全. Email: cjr. limaoquan@vip.163.com