经体表联合经直肠超声探查在男性不育患者病因筛查中的应用

杨 杰，倪亚莉, 仇 杰

(1. 兰州大学公共卫生学院; 2.甘肃省妇幼保健院,兰州 730050)

临床上，男性不育症患者生殖系统异常情况的发现主要依赖于体格检查。由于检查者主观性和解剖结构及位置等的影响，体格检查的结果并不十分准确，对于微小病变和内部结构缺陷缺乏敏感性。彩色多普勒超声作为一项便捷无创的影像学诊断方法，能准确地显示出所检部位的解剖结构、物理性质及血液动力学改变，帮助我们了解男性生殖系统的物理特征及病理改变。目前现有的诊断手段，仍有50%～70%的男性不育患者不能够明确其病因。经体表联合经直肠超声检查为了解导致男性不育的病因提供了新的诊断途径，为临床治疗提供更为直观确切的资料。目前，除了精索静脉曲张外，男性不育症和阴囊内容物超声异常之间关系的研究尚少，本研究主要评价经体表联合经直肠彩色多普勒超声检查在男性不育症患者病因筛查中的重要意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 研究对象为甘肃省妇幼保健院2012年1～6月份门诊就诊的患者。婚后未避孕未孕1年以上，了解患者同居时间，性生活情况，未避孕未育时间，既往史，家族史等，并做详细记录，常规行精液检查。对异常者，复查2～3次，确诊者进行体格检查及生殖系统B型超声检查。女方监测排卵、HSG排除女方因素不孕。

1.2 方法

1.2.1 专科体检 对筛查出的男方因素不育者常规行专科体检，每例患者均在充足光线和室温下暴露外生殖器，观察第二性征，测量阴茎大小，阴囊形态，并对精索及阴囊内容物进行触诊，根据模型比对估测睾丸体积，触摸睾丸位置及质地，检查附睾的大小，有无附睾部分的缺如或硬结等，触摸输精管是否存在，有无硬结，增粗等情况。分别在患者站立位和Valsalva实验时对双侧精索区采用视诊和触诊，并经直肠触诊前列腺及精囊的大小、位置和质地。

1.2.2 体表超声检查 采用彩色多普勒高频超声探头进行检查，患者取平卧位，超声探头置于阴囊皮肤上方，于阴囊双侧行纵向和横向扫查，显示睾丸、附睾和精索静脉。然后嘱患者取右侧卧位，双下肢向腹部屈曲，采用腔内探头轻柔置入直肠内进行检查前列腺、精囊、射精管等。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件,导入数据库进行数据分析。计数资料采用χ2检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病史采集及精液检查 男性不育465例，其中原发不育286例，继发不育179例。轻中度弱精症398例，严重少弱精症51例，无精症16例。

2.2 体格检查 465例患者中体格检查发现：双侧小睾丸28例，单侧隐睾4例，睾丸鞘膜积液8例，附睾结节5例，附睾头囊肿36例，双侧输精管缺如6例，精索静脉曲张83例，前列腺增生26例。共计362例,总异常比例42.15%，包括精索静脉曲张占17.85%。

2.3 超声检查 465例患者中经体表超声检查发现：小睾丸28例，睾丸微石症14例，睾丸鞘膜积液8例，附睾淤积症21例，精索静脉曲张151例，附睾囊肿42例；经直肠超声检查：隐睾4例，前列腺增生22例，慢性前列腺炎43例，前列腺囊肿17例，附睾占位6例，精囊炎6例。总异常比例77.85%，其中精索静脉曲张的超声检出率为32.47%；而触诊仅17.85%，两种方法比较差异有统计学意义(P<0.05)，触诊的敏感性明显低于超声检查。

3 讨 论

查体是诊断男性不育患者阴囊和前列腺异常的主要方法。但是对于部分患者，触诊无法提供其准确的结果，超声却可获得很好的诊断结果。Sakamoto等[1]研究表明阴囊异常的发生率约为65．3% ，其中有58．3%未被体检发现。彩超可发现轻度的精索静脉曲张，睾丸微石症，睾丸鞘膜积液，睾丸囊肿，附睾囊肿，睾丸肿瘤等。尤其通过经直肠超声检查可以对于位置比较深的前列腺，精囊等附属腺进行检查，可以明确其病变，为临床诊断提供可靠的依据。

精索静脉曲张是指由于静脉回流受阻或瓣膜失效血液反流等因素导致精索静脉的扩张及迂曲，由于左侧精索静脉汇合与左侧肾静脉呈直角，并受左侧乙状结肠的压迫等解剖原因,精索静脉曲张好发于左侧。精索静脉曲张是导致男性不育常见病因之一，其引起男性不育的机制主要包括睾丸局部温度升高，局部血液循环障碍，毒素反流，超氧自由基的影响等。对于精索静脉曲张的诊断，体格检查具有主观性和敏感性低的不足，轻微或临床症状不明显的亚临床型精索静脉曲张常不易查到，超声则可以显示血管的内径，有无血液反流及反流持续时间等情况，并能结合乏氏试验进行病情轻重分级。亚临床型精索静脉曲张对睾丸生精功能可能同样具有损害作用，许多男性不育症患者体检无法检出的亚临床型精索静脉曲张就十分需要进行超声诊断，以积极有效地指导临床治疗[2]。因此超声检查可以大大弥补查体的不足，可以为临床表现不明显或亚临床型精索静脉曲张提供诊断依据。

睾丸囊肿和附睾囊肿超声下常表现为单发或多发无回声，内部透声性好，周边血流信号较少，多无任何症状，在男性不育症患者超声检查中二者多见，Sakamoto等[1]的研究报道睾丸囊肿的发生率为0．6% ，附睾囊肿的发生率为3．9%。本研究中附睾囊肿的发生率为5．5% ，附睾囊肿比睾丸囊肿的发生率要高，但附睾囊肿并不等同于附睾梗阻，有很大一部分正常生育男性患者的体检中也发现了附睾囊肿的存在，因此，附睾囊肿是否与男性不育有相关性，其临床意义仍有待进一步研究。对于较大者临床查体即可扪及，但对于较小的囊肿却容易在查体中漏诊，超声检查可以作为一种补充手段。

睾丸微石症(testicular microlithasis，TM)常见睾丸内多发钙化点，由Priebe等[3]于1970年首次报道。据报道，TM的发生率为0.6 %～20 %，平均为3.3%，超声检查多见双侧睾丸内多发的点状强回声，后方不伴声影，也可单发或累及附睾。常可和其他睾丸病变伴发,本研究共发现睾丸微石症14例(3.1%)，其中6例伴发精索静脉曲张，2例伴发附睾囊肿，1例有过腮腺炎并睾丸炎病史。其病因及形成机制尚不清楚，目前较为公认的理论是生精小管上皮细胞基膜破裂，退行性变脱落的细胞堆积并阻塞于管腔内而后形成钙化。而巨噬细胞功能障碍，丧失其对生精小管内变形脱落细胞的吞噬作用。Thomas等[4]报道伴有TM的不育症患者的精液分析中，精子的活力比非TM患者的精子活力明显减弱，精子的功能与睾丸微结石的程度相关，可阻碍精子的发育和运动 。Gilbert等[5]通过回顾性研究发现，睾丸微石症患者易患上睾丸肿瘤。本观察小组中，未观察到睾丸微石征与男性精液质量的相关性，且未发现睾丸肿瘤，因此其是否为睾丸肿瘤的一个癌前病变仍需进一步研究。大部分睾丸微石症患者并无明显异常临床表现，而在查体中更是无法查及，只能通过超声检查明确。

前列腺疾病是引起精液质量改变的重要原因之一，急性前列腺炎患者超声检查可表现腺体内部回声不均，局部血流信号明显增多，对于有前列腺积脓者可见腺体内部无回声占位。精囊临床不易发现，急性精囊炎可表现为血精，超声检查可见精囊增大，精囊液蓄积表现，而对于慢性精囊炎常常临床表现不明显，查体也不易明确，超声检查慢性精囊炎可出现精囊萎缩；长期慢性炎症刺激局部钙盐沉积可形成钙化。慢性前列腺炎和前列腺囊肿，射精管囊肿等均可致射精管梗阻，导致男性不育，临床表现为无精症或严重少弱精症等，前列腺，精囊及射精管位置较深，临床查体对于这几个器官病变并不易查及，因此，通过腔内超声检查可以发现其常规体检不能发现的病变，为临床寻找不育原因增加新的途径。

总之，男性不育症患者存在许多体格检查无法发现的阴囊异常，彩色多普勒超声检查作为一种辅助检查手段，与临床触诊相比，结果更为客观、可靠，可以为临床的诊疗工作及流行病学调查提供依据，具有十分重要的临床应用价值。

参考文献

[1]Sakamoto H，Saito K，Shichizyo T，etal．Color Doppler ultrasonography as a routine clinical examination in male infertility[J]．IntJUrol，2006，13(8)：1073-1078．

[2]唐 亮，于德新，施浩强，等．亚临床型精索静脉曲张对精液质量的影响[J]．安徽医药，2008，12(6)：522-523．

[3]Priebe C J,Carret R. Testicular calcification in a 4-years-old boy[J].Pediatrics,1970,46(5)：785-788.

[4]Thomas K,Wood S J,Thompson A J,etal.The incidence and significance of testicular microlithiasis in a subfertile population[J].BrJRadiol, 2000,73(869):494-497.

[5]Gilbert S，Nuttall M C，Sidhu P S，etal．Metachronous testicular tumors developing 5 and 9 years after the diagnosis of testicular mircrolithiasis[J]．JUltrasoundMed，2007，26(7)：981-984．