社会保险知识问答（四）

职工基本医疗保险（一）

什么是基本医疗保险药品目录？

答：基本医疗保险药品目录是指保证参保人员临床治疗必需的，纳入基本医疗保险支付范围内的药品目录，它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。

基本医疗保险诊疗项目范围和标准是什么？

答：基本医疗保险诊疗项目范围和标准主要是指根据诊疗技术的应用范围、使用的广泛性、技术的熟练程度以及医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制定不同的支付办法。

基本医疗保险服务设施标准是什么？

答：基本医疗服务设施标准是指可纳入基本医疗保险支付范围的与医疗技术活动非直接相关的辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件等）支付标准。

什么是基本医疗保险统筹基金？

答：基本医疗保险统筹基金，是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和扣除划入个人账户资金后的资金总额，简称为“统筹基金”。

基本医疗保险统筹基金支付的范围是什么？

答：（1）支付符合规定的住院（含家庭病床、留察室、转诊转院）医疗费用；（2）部分特殊检查和特殊治疗的费用；（3）部分慢性病者的门诊医疗费用。

什么叫统筹基金起付标准（起付额）？

答：统筹基金的起付标准就是通常说的统筹基金开始支付的“门槛”，也称“起付额”，指参保人员每次住院，在使用统筹基金前必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先支付比例的费用）。

什么是统筹基金最高支付限额？标准是多少？

答：统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”，是指在医疗保险年度内（1月1日至12月31日）统筹基金可以支付给每个参保职工医疗费用的最高限额。最高支付限额为统筹地区职工年平均工资收入的6倍，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗保险、商业医疗保险等途径解决。

不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用有哪些？

答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外就医的。

参保人员赴港澳台地区探亲、讲学和工作等发生的医疗费用能从基本医疗保险基金报销吗？

答：在港、澳、台地区发生的医疗费，不属于基本医疗保险支付范围。基本医疗保险不予支付相关费用。

基本医疗保险用药分为几类？

答：按照《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》的规定，基本医疗保险药品分为甲、乙两类。甲类药是指临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格较低的药品。乙类药品是指可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比甲类价格略高的药品。使用“甲类目录”的药品，药费按基本医疗保险的规定由统筹基金或个人账户支付。使用“乙类目录”的药品，药费先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付。个别乙类药品使用时有一定的限制范围。

参保人员如何进行住院医疗费用结算？

答：参保人员住院医疗费用按下列结算程序支付：（1）现金支付自费药品或项目；（2）个人账户或现金支付起付标准以下的费用；（3）使用乙类药品或乙、丙类诊疗项目及医用材料时，先由个人按规定的比例（个人账户或现金）支付；（4）其余医疗费用由统筹基金与个人按比例共同分担；（5）年度内超过最高支付限额的医疗费用由个人自付或通过参加补充医疗保险解决。

什么是定点医疗机构？

答：定点医疗机构是指经人力资源社会保障部门和卫生行政管理部门审查获得定点资格，并与医疗保险经办机构签订定点服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

什么是定点零售药店？

答：定点零售药店是指经人力资源社会保障部门和食品药品监督行政管理部门审查获得定点资格，并与医疗保险经办机构签订定点服务协议，为基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员在门诊如何就医？

答：（1）参保人员持医疗保险证和IC卡到定点医疗机构挂号就诊；（2）到相关科室就诊；（3）持处方或检查单到门诊收费处划价。因病情需要，使用单价在200元以上（含200元）、800元以下的乙、丙类诊疗项目及医用材料，需经医院医保科审批；使用单价在800元以上（含800元）乙、丙类诊疗项目及医用材料，由医院通过医保系统申报，由自治区社保局医疗保险部审批；（4）划价、审批后，属自费药品或项目的，由个人现金支付，符合基本医疗保险支付范围的从个人账户中扣除，不足部分由个人现金支付；（5）门诊处方管理：门诊处方药量一般病控制在3-5天内，慢性病一般不超过7天量；特殊慢性病最长不超过14天量。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何进行门诊费用结算？

答：（1）甲乙类药品、甲类诊疗项目及医用材料，单价200元以下的乙丙类诊疗项目及医用材料由个人账户支付，个人账户不足时用现金支付（以下同）；（2）因病情需要，经批准在门诊使用单价200元（含200元）以上的乙类、丙类诊疗项目和医用材料（进口材料除外）时，先由个人自付15%（乙类项目）或20%（丙类项目），其余部分按住院费用结算办法由个人与统筹基金按规定的比例共同分担；（3）因病情需要，经批准在门诊使用单价200元以上（含200元）的进口、中外合资医用材料，先由个人自费30%，其余部分按住院费用结算办法由个人与统筹基金按规定的比例共同分担；（4）现金支付自费药品、项目费用。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险参保人员如何进行住院医疗费用结算？

答：（1）现金支付自费项目费用；

（2）个人账户或现金支付住院起付标准以下的符合基本医疗保险支付范围的费用；endprint

（3）住院起付标准规定：

[医院级别＼&年内

第一次住院＼&年内第二次

及多次住院＼&三级＼&700元＼&400元＼&二级＼&600元＼&200元＼&一级＼&300元＼&100元＼&]

（4）使用乙类药品，乙类和丙类诊疗项目及医用材料，床位费超出规定以上部分，由个人按规定的比例由个人账户或现金支付；

乙、丙类药品、诊疗项目、医用材料、床位费用个人支付比例：

[医保

类别＼&乙类药品

乙类诊疗项目＼&乙类增大自付比例药品、丙类诊疗项目、单价500元以上的丙类医用材料＼&单价200元以上、500元以下（含500元）的乙类医用材料＼&单价200元以上的进口、中外合资医用材料＼&床位费＼&个人自付

比例＼&15%＼&20%＼&15%＼&个人现金

自费30%＼&25元/

人·床＼&]

（5）扣除个人自费、自付费用、住院起付标准后的医疗费用，在年度内统筹基金最高支付限额以下医疗费用按规定比例由统筹基金与个人共同分担；

个人与统筹基金支付比例：

[人员类别＼&在职＼&69周岁及以下退休人员＼&70周岁及以上退休人员＼&个人支付比例＼&15%＼&10%＼&5%＼&统筹基金支付比例＼&85%＼&90%＼&95%＼&]

中区直驻邕单位职工基本医疗保险支付范围有哪些？

答：（1）符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》范围内的药品及诊疗项目费用；（2）床位费。最高支付标准为每日每床25元，超出标准以上费用由参保人员个人支付；（3）参保人员因病安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料以及中外合资医用产品及材料等；（4）急危重症在非定点医疗机构进行紧急抢救时所发生的医疗费用；（5）经自治区社保局批准转到外地定点医疗机构诊治所发生的上述医疗费用；（6）参保人员外出学习、定居、驻外工作、探亲、出差期间患病发生的医疗费用，并且已在自治区社保局医疗保险部办理了异地就诊备案手续。

中区直驻邕单位职工基本医疗保险不予支付费用的范围有哪些？

答：（1）服务项目类：①挂号费、院外会诊费、病历工本费等；②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；③就（转）诊交通费，急救车费；④空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱及损坏公物赔偿费；⑤陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；⑥膳食费，价格昂贵的特殊服务设施项目；⑦文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

（2）非疾病治疗项目类：①各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；②增减肥、增高、各种预防保健、医疗咨询、医疗鉴定等。

（3）诊疗设备及医用材料类：①应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；③国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（4）治疗项目类：①各类器官或组织移植的器官源及组织源；②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用；③近视眼矫形术，性功能障碍，各种科研性、临床验证性的诊疗项目，除艾滋病外的其他性病的医疗费用，各级疗养院疗养费用，自请医生、自行转院发生的医疗费用；④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、频谱治疗、光量子疗法、液疗、氧疗等辅助性治疗项目。

（5）其他项目类：①在非定点医疗机构诊治的医疗费（急救除外）；未办理异地就诊手续发生的医疗费；在国外和港、澳、台地区发生的医疗费；②女职工住院生育分娩及新生儿的一切费用，各种不育不孕症；③工（公）伤事故发生的医疗费用；④国家和自治区规定的其他不予支付的医疗服务项目、医用材料及费用。

（广西壮族自治区社会保险事业局供稿）endprint