恶性梗阻性黄疸行内镜下胆道金属支架引流术的临床疗效观察

马竹芳 庞林元

恶性梗阻性黄疸行内镜下胆道金属支架引流术的临床疗效观察

马竹芳 庞林元

目的探讨恶性梗阻性黄疸行内镜下胆道金属支架引流术(EBMSD)的临床疗效遥方法选取本院2008年1月至2013年6月接受EBMSD治疗的48例恶性梗阻性黄疸患者为研究对象袁统计学比较患者术前及术后各实验室指标改变袁评价疗效遥结果成功置入金属支架44例袁支架置入技术成功率为91.67%袁其中行单支引流34例袁左右双支引流10例遥44例患者术后7天检查肝功能较术前有显著改善袁血清胆红素(总胆红素、直接胆红素)显著下降袁明显低于术前(P<0.01)袁丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶也较术前显著下降(P<0.01)袁左右双支引流肝功能指标降低效果优于单支引流(P<0.01)袁后并发症较轻袁经对症治疗后均好转遥术后对患者随访6~12个月袁完成随访38例袁失访6例袁38例随访患者中总体3个月、6个月存活率分别达到94.25%和73.39%遥结论采用EBMSD治疗恶性阻塞性黄疸疗效明显袁可有效缓解黄疸症状袁提高患者的生活质量袁且左右双支引流效果优于单支引流。

恶性梗阻性黄疸曰胆道支架曰引流术

恶性梗阻性黄疸是指由于肝门部胆管癌、肝外胆管癌、壶腹部癌、胰头癌或者其他部位肿瘤转移压迫胆道等引起的梗阻性黄疸袁黄疸进行性加重袁如不治疗可在短期内对肝功能造成极大的损害袁较早的出现肝功能衰竭[1-4]袁这类患者在入院就诊时大多数已经失去了手术的机会[5]遥随着内镜技术的发展袁内镜引流成为此类患者的重要治疗手段[6]遥本研究针对48例恶性梗阻性黄疸病例进行回顾性分析袁以探讨内镜下胆道金属支架引流术对恶性梗阻性黄疸患者的疗效以及不同引流方式之间的疗效差异袁现将结果报告如下。

资料和方法

一、临床资料

纳入本院2008年1月至2013年6月接受EBMSD治疗的恶性梗阻性黄疸患者48例袁其中男性28例(58.33%)袁女性20例(41.67%)袁年龄31~85岁袁平均年龄64岁遥所有病例均根据B超、CT或MRCP明确诊断袁其中肝门部胆管癌18例(37.50%)袁胰头癌12例(25.00%)袁胆总管癌9例(18.75%)袁壶腹周围癌7例(14.58%)袁淋巴转移癌2例(4.17%)遥所有患者均无行根治性手术指征袁均同意接受EBMSD方法治疗。

二、器械与材料

O lym pus TJF-240型电子十二指肠镜袁ERCP造影导管袁弓形十二指肠乳头切开刀袁黄斑马导丝袁胆道扩张探条袁南京微创自膨式金属胆道支架袁C型臂X线机。

三、手术方法

1.术前准备

所有患者均行血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、淀粉酶等检查袁与家属签署知情同意书遥术前禁食8 h袁术前0.5 h肌肉注射盐酸哌替啶50mg、地西泮10mg、山莨菪碱10 mg袁口服达克罗宁胶浆10m L进行咽部局部麻醉及消泡处理。

2.胆道扩张和支架置放术

俯卧位行ERCP袁先进行内镜下逆行胰胆管造影袁明确胆管梗阻部位、程度及范围遥经弓型十二指肠乳头切开刀插入导丝袁穿过梗阻部位袁予扩张探条扩张胆管曰选用适合长度的金属支架袁循导丝将支架推入胆管袁在X线透视下确定支架位置及金属支架膨胀情况袁内镜下观察引流效果袁胆汁流出即放置成功。

3.术后处理

术后患者常规抗感染、保肝、对症处理袁观察患者腹部、黄疸和生命体征变化情况遥一般治疗后禁食1~2 d袁以后进流质或半流质袁术后1周左右可以进普通饮食。

四、观测指标

术后2 h、24 h测血淀粉酶及血常规袁第7天复查肝功能遥比较手术前后全部患者肝功能指标变化情况袁单支引流与左右双支引流患者手术前后肝功能指标差值情况遥对患者进行随访袁观察术后3个月、6个月存活率。

五、统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理袁计量资料以x依s表示袁采用单侧t检验袁P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、支架置入技术成功率

成功置入金属支架44例袁成功率91.67%袁其中单支引流34例袁左右双支引流10例袁且左右双支引流支架均为金属支架遥4例支架置入失败袁—因均为肿瘤阻塞胆管严重袁胆道扩张不理想袁导致导丝无法通过。

二、术后肝功能改善情况

成功置入支架的44例患者术后血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)及间接胆红素(IBIL)明显下降袁均低于术前检测数值(P<0.01)遥术后7d复查肝功能袁血清谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)及碱性磷酸酶(ALP)均明显下降(P<0.01)袁肝功能得到显著改善袁见表1。

通过对18例肝门部胆管患者中行不同引流术患者在手术前后的肝功能指标之间差值进行比较后袁发现双支引流患者肝功能各项指标(DBIL、TBIL、AST、ALT、ALP)的改善效果均优于单支引流的患者袁且单双支引流患者在肝功能指标的差值比较袁具有显著差异性(P<0.01)袁见表2。

表1 成功置入支架的44例患者术前及术后7d肝功能指标变化情况依s)

表1 成功置入支架的44例患者术前及术后7d肝功能指标变化情况依s)

注院*P<0.01袁**P<0.001。

表2 本组18例肝门部胆管癌患者引流术前后各项肝功能指标差值情况比较依s)

表2 本组18例肝门部胆管癌患者引流术前后各项肝功能指标差值情况比较依s)

注院**P<0.001。

三、并发症处理

术后出现并发急性胰腺炎2例袁发生率4.55%袁予禁食袁胃肠减压、生长抑素抑制胰酶等内科保守治疗袁经治疗后均恢复正常遥血常规白细胞总数上升3例袁发生率6.82%袁经抗感染等对症治疗袁一周后恢复正常遥无死亡病例。

四、随访及存活率

对成功置入支架的44例患者随访6~12个月袁完成随访38例袁失访6例袁失访率为13.64%遥38例随访患者中总体3个月、6个月存活率分别达到94.25%和73.39%。

讨论

恶性梗阻性黄疸为消化道常见疾病袁因受到肝胆胰部位的解剖学特点和肿瘤的生物学特征限制袁早期诊断困难袁大部分恶性梗阻性黄疸患者确诊时已不能切除的晚期肿瘤袁预后较差袁患者生活质量及生存率较低袁常在初诊后的6个月内死亡[7-8]遥传统外科手术根治切除率仅为10%~37%袁且传统外科手术治疗创伤较大袁并发症较多袁疗效多不理想[9-10]遥因此袁通过非传统手术方法解除胆道梗阻、消除黄疸、改善生活质量和延长生存期成为恶性梗阻性黄疸的主要治疗目的。

随着消化内镜和介入技术的飞速发展袁胆道支架置入的姑息疗法以其创伤小、并发症少、安全性大、患者易接受等优点袁成为目前恶性梗阻性黄疸的主要治疗方法[11]遥本研究中成功置入金属支架44例袁支架置入技术成功率为91.67%袁其中单支引流34例袁左右双支引流10例袁术后7d检查肝功能较术前有显著改善袁血清胆红素(总胆红素、直接胆红素)显著下降袁明显低于术前(P<0.01)袁丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶也较术前显著下降(P<0.01)袁对于具备左右双支引流术条件的10例病例袁经家属知情同意后行左右双支引流袁后分析发现左右双支引流肝功能指标降低效果优于单支引流(P<0.01)遥术后并发症较轻袁出现急性胰腺炎2例袁血常规白细胞总数上升3例袁经对症治疗后均好转遥术后对患者随访6~12个月袁完成随访38例袁失访6例袁失访率为13.64%遥38例随访患者中总体3个月、6个月存活率分别达到94.25%和73.39%袁有文献报道袁姑息性引流手术患者的平均生存期为6~9个月[12-13]。

对于失去手术治疗机会的恶性梗阻性黄疸患者来说袁内镜置入支架已成为主要的姑息治疗方法袁支架根据其材料不同分为塑料支架和金属支架两类遥本研究中所用支架均属于金属支架遥塑料支架由于管径较细袁使用时间长容易发生堵塞袁目前临床上使用较多的是自膨式金属支架袁金属支架膨胀后的口径是塑料支架的数倍袁且不易滑落袁引流效果明显优于塑料支架袁可保持较长的胆道通畅时间[1]遥刘勇等学者的研究发现袁经内镜内置塑管引流术(ERBD)再堵塞率为82.35%袁支架平均引流时间为(71.2依40.6)d曰经内镜金属支架引流术(EMBE)再堵塞率为8.82%袁支架平均引流时间为(189.6依59.8)d曰EMBE再堵塞率低于ERBD袁平均引流时间也明显长于ERBD[14]。

综上所述袁对于恶性梗阻性黄疸不具备根治手术条件的患者袁通过内镜下胆道金属支架置入的方法进行治疗袁取代了传统手术方式袁对于解除黄疸症状袁提高患者生活质量袁延长生命有比较满意的效果袁对于具备左右双支引流条件的患者通过行左右双支引流术袁能取得更好的临床效果。

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院2014-08-22)

(本文编辑院智发朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.017

院723000中航工业三二O一医院消化内科