内镜下十二指肠乳头小切开后球囊扩张术治疗胆总管结石的临床研究

曾德辉 张德强 曾安祥 池桂林

内镜下十二指肠乳头小切开后球囊扩张术治疗胆总管结石的临床研究

曾德辉 张德强 曾安祥 池桂林

目的探讨内镜下十二指肠乳头括约肌小切开后球囊扩张术在胆总管结石治疗中的有效性和安全性遥方法将150例临床确诊为胆总管结石的患者随机分为乳头括约肌切开组(EST组)和乳头括约肌小切开后球囊扩张术组(SEST+EPBD组)袁比较两组疗效及并发症的发生率遥结果EST组和SEST +EPBD组取石成功率分别为92%和97%(字2=1.19袁P>0.05)遥EST组术后出现急性胰腺炎2例袁出血4例袁结石复发11例袁逆行性胆道感染15例遥SEST+EPBD组术后出现急性胰腺炎1例袁出血1例袁结石复发2例袁逆行性胆道感染6例遥两组取石成功率及近期并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)袁远期并发症比较差异有统计学意义(P<0.05)遥结论内镜下乳头括约肌小切开后球囊扩张术治疗胆总管结石安全、有效袁并发症少袁并且尽可能的保留了十二指肠乳头括约肌的功能袁值得临床推广。

十二指肠乳头括约肌小切开曰球囊扩张术曰胆总管结石

内镜下逆行胰胆管造影术(Endoscopic retro—grade cholangio-pancreatography,ERCP)及乳头切开术(Endoscopic sphincterotomy,EST)已成为国际公认的胆胰疾病的首选微创治疗方法遥但乳头括约肌大切开后破坏了—有的功能袁且逆行性胆道感染、结石复发等并发症仍是ERCP的难题遥内镜下乳头球囊扩张术(Endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)因可以保留或部分保留乳头括约肌功能曾一度受到很多学者的关注袁但术后胰腺炎发生率较高而限制其应用[1]遥为探索既能保证取石彻底又能减少并发症的微创治疗方法袁本研究采用内镜下乳头括约肌小切开(Smallendoscopic sphincterotomy, SEST)联合EPBD治疗胆总管结石袁发现该方法的有效性及安全性均较传统方法理想袁现报告如下。

材料与方法

一、患者资料

2008年7月1日至2013年12月31日我院150例临床确诊的胆总管结石患者遥排除标准院淤曾行胃大部切除术或其它胃、十二指肠手术者曰于曾行EPBD或EST取石者曰盂合并严重心脑血管疾病、凝血功能障碍者曰榆合并胆胰管恶性肿瘤及肝内胆管结石者曰虞合并胆囊结石但ERCP术后不同意胆囊切除者遥入选病例随机分为两组院EST组及SEST +EPBD组遥两组的一般资料均无统计学差异(P> 0.05)袁具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料比较(依s)

表1 两组患者一般资料比较(依s)

二、材料

奥林巴斯260系列电子十二指肠镜曰美国Boston Scientific公司的三腔括约肌切开刀、黄斑马导丝、鼻胆引流管、CRE导丝引导球囊扩张导管曰奥林巴斯公司的取石网篮、碎石网篮、一次性碎石器、取石球囊等。

三、方法

1.手术方法

淤EST组院ERCP造影后根据结石大小及乳头情况行EST袁以11~12点方向切开袁一般切开范围大于乳头肌三分之二遥如结石较大袁可先行碎石网篮机械碎石后再取石遥取石术后常规胆管造影明确无结石残留袁置入鼻胆管遥于SEST+EPBD组院行EST小切开(切开范围小于乳头肌三分之一)袁退出切开刀袁沿导丝送入CRE柱状扩张球囊(选用直径10~15mm)袁注意使结石保持在扩张球囊的上方袁用压力枪注入以生理盐水稀释的泛影葡胺造影剂袁待球囊缓缓充盈至腰部完全消失袁保持5ATM压力约30 s袁间隔30 s后袁可重复上述步骤1~2次袁乳头充分扩张后应用取石网篮或取石球囊取石袁如结石较大袁同样可先碎石后再取袁取石术后常规造影排除残留结石并留置鼻胆管[2]。

2.随访

术后观察高淀粉酶血症、急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并发症遥术后随访1年以上袁每3个月行上消化道钡餐、肝胆系统彩超等检查观察逆行性胆道感染、结石复发等远期并发症[3]。

四、统计学处理

用SPSS16.0统计软件对两组间的取石成功率、近远期并发症发生率行字2检验袁孕<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、取石成功率

EST组一次性取石成功率为81.0%袁总成功率为92.0%袁16例因结石较大袁先行碎石网篮机械碎石后再取石袁其中8例因结石较多袁胆管炎症状较严重袁行二次ERCP取净结石曰3例因胆总管、胆囊充满型结石袁EST后放置鼻胆管转外科手术治疗曰1例因术中乳头切口大出血袁内镜下止血失败袁转外科治疗曰2例因合并胆总管末端炎性狭窄袁碎石失败袁且年老体弱不能耐受开放式手术治疗袁经患者家属同意袁放置胆道塑料支架行内引流术遥SEST+EPBD组一次性取石成功率为91%袁总成功率为97%袁其中9例行机械碎石后再取石袁5例行二次ERCP取净结石曰2例因合并憩室内乳头袁乳头经球囊扩张后仍无法取出结石袁转外科手术治疗遥取石成功率比较两组差异无统计学意义(字2=1.19袁P>0.05)遥EST组碎石率21%袁SEST+EPBD组12%袁两组间差异亦无统计学意义(字2=2.35袁P>0.05曰见表2)。

表2 两组取石成功率、近期、远期并发症比较[n(%)]

二、并发症

EST组术后高淀粉酶血症21例袁急性胰腺炎2例袁出血4例袁无穿孔曰SEST+EPBD组术后高淀粉酶血症17例袁急性胰腺炎1例袁出血1例袁无穿孔遥两组近期主要并发症发生率比较差异无统计学意义(孕>0.05)遥所有病例术后随访期间行上消化道钡餐造影及肝胆彩超检查袁EST组发现胆总管结石11例袁逆行性胆道感染15例曰SEST+EPBD组发现胆总管结石2例袁逆行性胆道感染6例遥两组远期主要并发症发生率比较差异有统计学意义(孕<0.05)(见表2)。

讨论

关于EST的安全性袁有学者对EST术后患者乳头内气体和钡剂向胆管内反流的发生率与EST切口大小进行研究袁证实反流发生率与切口大小呈正相关[4]遥1983年Staritz等[5]报道了基于乳头括约肌过伸—理的EPBD技术较EST技术操作更安全袁出血、穿孔等并发症更少袁EPBD曾因此受到学界的关注遥但1997年一个国际性的多中心试验结果表明EPBD术后胰腺炎的高发性[6]袁使内镜专家对这一术式抱谨慎态度而限制其推广袁但对于合并有憩室旁或憩室内乳头、扁平乳头、凝血功能障碍或毕域式胃切除术后等不适合做EST的胆总管结石患者袁SEST+EPBD技术凸显优势遥因此袁本研究采用SEST联合EPBD术治疗胆总管结石袁与EST组在取石成功率、碎石率、取石量及大小的比较上袁均无显著差异袁与姚朝光[7]等的报道有一致性曰后者比较分析了EST和EPBD治疗胆总管结石的总有效率及取净率分别为94.74%和95.45%袁两者同样无统计学差异。

本研究中两组术后高淀粉酶血症发生率都较高袁但以一过性血淀粉酶升高为主袁大部分病例24 h内均呈下降趋势袁48 h内能降至正常范围袁且无腹痛、发热、呕吐等症状遥其中EST组和SEST+ EPBD分别出现2例及1例急性胰腺炎袁有上腹痛、恶心等症状袁经禁食、抑制胰酶分泌、补液等对症治疗后均能痊愈遥因此我们认为SEST+EPBD组术后急性胰腺炎发生率较单纯EST并无升高袁其可能—因为院乳头括约肌的小切开袁可以起到引导气囊扩张方向的作用袁在气囊扩张过程中袁使方向更偏向于胆管侧袁减少了胰管开口的水肿袁使得胰液、胆汁引流通畅袁降低胰腺炎的发生率。

国外文献报告袁ERCP术后随访1年以上胆总管结石的复发率为1%~24%不等[8-9]遥有国内学者对883例EST治疗后的胆总管结石患者随访3~13年袁结石复发率为10.9%[10]遥本研究中EST组结石复发11例(15%)袁逆行性胆道感染15例(20%)袁SEST+EPBD结石复发2例(3%)袁逆行性胆道感染6例(8%)袁均低于上述报道的病例袁且SEST+ EPBD组远期并发症明显少于EST组遥本研究患者并发症发生率低的—因可能是院SEST对于乳头括约肌的解剖结构破坏较小袁尽量保留了括约肌功能袁减少了逆行性胆管炎的发生袁从而降低结石复发。

通过本研究我们认为袁SEST+EPBD术治疗胆总管结石安全、有效袁取石成功率不低于EST袁适应症更广袁且弥补了单纯EPBD术后胰腺炎发生率较高等不足袁结石复发率及逆行性胆道感染率较低袁且最大程度保留了乳头括约肌的功能袁值得临床推广遥但如何把握乳头括约肌切开的大小及扩张球囊的大小袁仍需临床进一步探讨。

1 PaganiniAM,Lezoche E.Follow-up of 161 unselected consecutive patients treated laparoscopically forcommonbile ductstones.Surg Endosc,1998,12(1):23-29.

2 Sheth SG,HowellDA.Whatare really the true late complicationsof endoscopic biliary sphincterotomy?Am JGastroenterol,2002,97 (11):2699-2701.

3傅继宁,孙亚新,杨维生,等.内镜下十二指肠乳头肌部分切开并气囊扩张取石术与胆管内压力变化的相关研究.中国内镜杂志, 2005,11(4):385-387.

4叶萍,李兆申,邹多武,等.稀钡检测十二指肠乳头括约肌切开术后患者乳头功能.中华消化内镜杂志,2006,23(2):94-97.

5 Staritz M,EweK,Meyer zum B俟schenfelde KH.Endoscopic papil—larydilation(EPD)for the treatmentof common bile ductstonesand papillary stenosis.Endoscopy,1983,15(Suppl1):197-198.

6 DiSario JA,Freeman JL,BjorkmanDJ,etal.Endoscopic balloondi—lation compared to sphincterotomy(EDES)for extraction of bileduct stones:preliminary results.GastrointestEndosc,1997,45:AB129.

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Clinical evaluation of small endoscopic sphincterotom y p lusballoon dilation for common bile ductstones

ZENGDe-hui,ZHANGDe-qiang,ZENG An-xiang,CHIGui-lin.
DepartmentofGastroenterology,Meizhou People忆sHospital,Meizhou,Guangdong 514031,China

Ob jective To evaluatethe therapeutic efficacy and safety of small endoscopic sphincteroto—m y(EST)plusballoon dilation for common bile ductstones.M ethods One hundred and fifty patientsw ith common bile ductstoneswere random ly divided into two groups to receive EST and SEST+EPBD.The treat—mentoutcomes and the incidence of complicationswere comparedbetween the two groups.Resu lts Success—ful clearance of bileductstones was 92%in EST group,and 97%in SEST+EPBD group(字2=1.19,P>0.05). Acute pancreatitisoccurred in 2 patients,biliary tractbleeding in 4 patients,recurrentbile duct stonesin 11 pa—tients,1 retrograde biliary tract infection in 15 patients in EST group,w hileacute pancreatitis in 1 patient,bil—iary tractbleeding in 1 patient,recurrentbile ductstones in 2 patients,retrograde biliary tractinfection in6 pa—tients in SEST+EPBD group.The differenceof stone-free rate,short-term complications in the two groups w ere notstatistically significant(P>0.05),but the long-term com plicationswas significantly higher in EST group(P<0.05).Conclusion Endoscopic papillary sphincter small incision combinedw ith balloon dilatation in the treatment of common bile ductstones issafe,effective,and lesscom plications.

Small endoscopic sphincterotomy;Endoscopic papillary balloon dilatation;Common bile ductstones

院2014-03-11)

(本文编辑院智发朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.007

院514031梅州市人民医院消化内二科