心理动力学取向和药物治疗对边缘性人格障碍的比较研究

陈小舟，施琪嘉

心理动力学取向和药物治疗对边缘性人格障碍的比较研究

陈小舟1，施琪嘉2

目的：采用随机对照实验法，对心理动力学取向和药物治疗边缘型人格障碍（BPD）的疗效和预后进行比较。方法：根据入组标准选择BPD患者30例，随机分为联合治疗组和药物治疗组各15例，2组均给予药物治疗，联合治疗组还给予心理动力学治疗。应用人格诊断问卷（PDQ-4+）的边缘分量表在治疗前、治疗后、治疗结束后3月和治疗结束后6月进行问卷施测，评估2组疗效和预后。结果：治疗后、治疗后3月及6月，联合治疗组的边缘症状评分低于药物治疗组，有显著差异（＜0.001）。结论：使用心理动力学治疗为主，药物治疗为辅的治疗方法更适合治疗BPD患者。

边缘性人格障碍；心理动力学治疗；药物治疗；随机对照实验；疗效比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月至2012年8月于我院就诊的BPD患者30例，男12例，女18例；年龄20～38岁，平均（28.07±3.99）岁；随机分为联合治疗组和药物治疗组，2组各15例。

1.2 方法

1.2.1 筛查和诊断 由医生推荐疑似BPD患者给评估者，由评估者根据访谈情况和人格障碍定式面谈问卷 （structured clinical interview for DSM-Ⅳ，SCID）的评分结果来确定患者是否符合BPD诊断。为确保评估结果的客观公正，治疗师不参与评估，访谈和问卷调查均由评估人员完成，并且评估者不清楚分组。入组标准：①同意参与本研究，并签署知情同意书，能连续接受每周2次共25次的心理动力学治疗；②年龄为18～45岁；③经过SCID评估，符合DSM-Ⅳ中BPD诊断，且为主要诊断，其余共病不超过3项。排除标准：具有脑器质性疾病，有严重躯体疾病；精神分裂症、分离身份识别障碍、反社会人格障碍、注意缺陷多动障碍；具有药物成瘾和酒精依赖的患者。对于符合标准的患者，指导其填写问卷。

1.2.2 治疗方法 药物治疗组只接受药物治疗，联合治疗组接受心理动力学治疗辅以药物治疗。药物治疗是针对患者的症状如焦虑、抑郁情绪、睡眠障碍、冲动行为等。心理治疗主要由心理治疗师进行25次短程心理动力学治疗。治疗师均为医院的医生，具有较丰富的治疗经验，接受编制的心理动力学治疗示范手册的培训，并定期参加朋辈督导和案例督导。

1.2.3 评估工具 人格诊断问卷（personality diagnostic questionnaire，PDQ）最初是美国Hyler博士根据DSM-Ⅲ进行编制的，随着DSM诊断系统的修订，相继有了相对应的问卷PDQ-R和PDQ-4，PDQ-4+在PDQ-4的基础上增加了2种人格障碍的临床分型，总共为12种人格障碍的分型。PDQ-4+总共有12个分量表，分别与12种人格障碍相对应。国内杨坚对PDQ-4+进行了翻译，并在精神障碍人群中进行运用，该问卷显示了较高的灵敏度和较低的特异度[3]。杨蕴萍等把该问卷在中国不同地区中进行运用，调查对象包括了普通人群和精神障碍人群，据此初步建立了国内普通人群的常模，信效度达到统计学要求[4]。本研究分别在治疗前、治疗后和治疗后3个月和6个月使用该问卷中的边缘分量表的得分来评估患者边缘症状的严重程度。

1.3 统计学处理

试验结果(表2)表明，各组合对粗糠树地径大小的影响差异很大，其中播种时间对粗糠树地径的影响显著(FB=20.95>F0.05(2，2)=19.0)，播种方式、采后处理对粗糠树地径大小的影响差异不显著(FC=13.89、FA=5.02，均小于F0.05(2，2)=19.0)。各因素对粗糠树地径影响的顺序依次为播种时间>播种方式>采后处理。剥除果皮的种子，10月15日在露地低床播种(处理7)的地径最大，为11.17 mm。结合多重比较(表3)，从粗糠树地径方面考虑，粗糠树播种育苗可采用混沙沤制的种实，10月15日播种在露地低床。

疗效分析采用意向性分析（intention-to-treat analysis，ITT），包括所有接受并完成治疗且进行至少1次基线后疗效评估的患者。对于完成治疗而无法完成随访的各项量表评估分数，采用最后一次观察 结 转（last-observation-carry-forward，LOCF）的方法进行评估。脱落病例定义为无法进一步接受随访；因其他原因（如经济条件等）经过医患协商终止治疗，仍可以随访的病例，则定义为终止治疗病例，不认为是脱落病例。

采用SPSS17.0软件处理数据，所有检验均为双侧检验（α=0.05）。对于人口统计学资料和临床变量的比较，主要采用卡方检验对二分变量进行分析，使用 检验对于连续变量进行分析。使用独立样本检验比较2组在基线水平是否存在差异。使用重复测量方差分析（repeated measures analysis of variance，RMAOV）作为主要的方法，对于处理分组效应、时间效应和分组×时间的交互作用进行比较，使用Mauchly进行球形假设检验，不满足球形检验则使用Greenhouse-Geisse法进行校正。使用方差分析对疗效进行检验，并使用Cohentsd评估效应量大小。使用Levene进行方差齐性检验，满足方差齐性假设条件进行事后多重比较，不满足方差齐性假设的数据进行法作均数的两两比较。使用协方差分析（analysis of covariance）作为主要的方法对2组之间的疗效进行比较，并使用对连续变量的效应量大小进行分析。把基线评估作为协方差，比较2组疗效的差异。

2 结果

2.1 2组一般资料

联合治疗组中，男7例，女8例；平均年龄（25.60±4.37）岁；未婚13例，已婚2例，离异0例；无宗教信仰15例，有宗教信仰0例；初中0例，高中及以下6例，大学8例，硕士及以上1例；无工作6例，学生5例，有工作4例；合并其他精神障碍9例，其中抑郁障碍5例，双相障碍2例，躯体形式障碍1例，摄食障碍1例；药物治疗组中，男5例，女10例；未婚11例，已婚3例，离异1例；无宗教信仰13例，有宗教信仰2例；初中2例，高中及以下4例，大学9例，硕士及以上0例；无工作8例，学生4例，有工作3例；合并抑郁障 碍5例。2组人口统计学资料和是否共病 差异均无统计学意义。被试者详细的入 组、治疗和评估情况见图1。

图1 入组被试的治疗评估完成情况

2.2 2组的边缘症状基线得分比较

联合治疗组和药物治疗组的基线水平的PDQ-4+边缘分量表得分分别为 （8.40±1.35）、（8.33±1.45）分，差异无统计 学意义（=0.13，>0.05）。

2.3 边缘症状得分的重复测量方差分析结果

采用重复测量的方差分析，分析2组 的边缘症状的改善是否存在差异。球形假设检验表明，数据不满足 球形假设条件（x2=25.22，<0.05），使用法进行校正，结果表 明，2组的边缘症状在处理间的差异无统 计学意义（=21.77，<0.001），边缘症状 的改善有随时间变化的趋势（=66.58，<0.001），且时间因素的作用随分组的不同而不同（=36.53，<0.001），见表1、图2。

表1 PDQ-4+边缘分量表得分的重复测量方差分析结果

2.4 2组边缘症状得分在不同评估阶段的差异比较

表2 联合治疗组在不同评估阶段的边缘症状得分差异的两两比较

2.5 2组不同评估阶段边缘症状得分的差异比较

表3 不同评估阶段2组边缘症状得分比较

3 讨论

3.1 一般资料分析

本组样本男12例，女18例，与已有的研究结果相一致，符合BPD诊断的女性（特别是年轻女性）比符合诊断的男性更为普遍[5]。本组样本年龄在20～38岁之间，这也符合BPD患者的特点，即以青壮年居多，随着年龄增长，人格障碍的症状会逐渐缓解。在诊断方面，BPD易与DSM轴Ⅰ或轴Ⅱ的精神障碍共病，在入组的30例BPD患者中，共病轴Ⅰ障碍的14例，其中共病抑郁障碍的10例。

3.2 疗效分析

本研究显示，联合治疗组在接受心理动力学治疗后，边缘症状得分显著下降，在治疗后、随访3个月和随访6个月的边缘症状得分都显著小于基线得分，说明对于BPD患者采用以心理动力学治疗为主药物治疗为辅，能有效缓解边缘症状，并且疗效能够维持，不会因为治疗结束而使得症状重新加重。Doering等[6]表明移情焦点疗法能有效缓解患者的边缘症状。药物治疗组的边缘症状得分虽有所下滑，但从方差分析的结果来看，与基线水平的边缘症状得分相比，差异并未达到显著性水平，说明单纯药物治疗对边缘症状的改善并不明显。

图2 2组边缘症状得分的重复测量比较

3.3 预后分析

联合治疗组的边缘症状得分从治疗结束至随访评估期间，边缘症状得分呈递减趋势，除了随访6月的边缘得分显著小于治疗结束得分外，两两之间的差异无统计学意义。联合治疗组的边缘症状得分在随访阶段的情况，说明治疗所带来的改善不随着治疗的结束而终止，虽然治疗结束后边缘症状的缓解不如接受治疗时症状改善程度好，但在治疗结束后的半年时间里边缘症状仍呈缓慢缓解的趋势，具有较好的预后。药物治疗组从治疗结束至随访评估期间，边缘症状得分呈递增趋势，在随访6月时评估所得的边缘症状得分已接近基线水平，说明边缘症状不仅不能在接受药物治疗后获得显著改善，而且在治疗结束后所获得的些许改善也随着治疗的结束而逐渐消失，边缘症状反弹直至接近治疗前的水平，说明单纯药物治疗边缘症状预后不良。

3.4 治疗方法的选择

使用心理动力学取向的治疗方法对于BPD的疗效评估研究并不多。但就几项使用心理动力学方法对于BPD进行治疗的疗效评估研究中，均显示与普通疗法相比，心理动力学治疗BPD具有更好的疗效[7-10]。本研究结果表明，心理动力学治疗BPD具有较好的疗效和预后，但这些患者在接受治疗后的边缘症状得分仍是比较高，这说明治疗需要较长时间，25次的短程心理动力学治疗只是治疗阶段的暂时结束，还需要后续的持续治疗去解决核心的人格问题。此外，本研究的随访时间为治疗结束后的半年时间，相比较其他BPD的疗效研究的随访时间较短，可能不足以了解疗效的变化情况，疗效是否能保持稳定，还需要更长时间的随访追踪研究去确定。

关于是否使用药物治疗BPD一直具有争议，Ingenhoven等[11]、Nose等[12]和Lieb等[13]的研究均支持使用特定药物去治疗BPD，当然还需要重复试验去验证。英国国家心理健康合作中心则不认为现有证据充分到足以支持使用药物针对BPD进行治疗，认为在危机情况和共病情况下才使用药物[14]。本研究表明，单纯药物治疗无法有效缓解BPD患者的边缘症状，预后不良，不建议把药物治疗作为治疗BPD患者的主要治疗方法。

综上所述，心理动力学联合药物治疗BPD患者的疗效显著优于单纯药物治疗，使用心理动力学治疗为主，药物治疗为辅的治疗方法更为适合治疗BPD患者。

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（本文编辑：王晶）

Effective Comparison between Psychodynamic Therapy with Pharmacotherapy for Patients

with Borderline Personality Disorder

Objective:To compare the effectiveness of psychodynamic therapy with pharmacotherapy for patients with borderline personality disorder(BPD)by a randomized controlled trial.Method:Thirty BPD patients were allocated either to combined treatment group or pharmacotherapy group in a randomized controlled design.Both the two groups were given pharmacotherapy,and the combined treatment group was given additional psychodynamic therapy.All the participants were assessed by Personality Diagnostic Questionnaires(PDQ-4+)four times(before the therapy,after the therapy,3 months and 6 months after completion of the treatment phase).Results:The PDQ-4+scores of combined treatment group were significantly lower than those of pharmacotherapy group at the 4 times(<0.001).Conclusion:The combination of psychodynamic therapy and pharmacotherapy is suitable for the BPD patients.

borderline personality disorder;psychodynamic therapy;pharmacotherapy;randomized controlled trial;efficacy comparison

R741;R749.05

A DOI 10.3870/sjsscj.2014.04.004

1.苏州市工业园区工业技术学校学生工作处江苏苏州215123 2.华中科技大学同济医学院附属精神卫生中心武汉市心理医院武汉430013

国家科技支撑计划项目（No.2009BAI77B07）

2014-04-01

施琪嘉qjshi-psy@163.com