解放军第371 中心医院抗菌药物干预前后应用分析

李献玉 (解放军第371 中心医院药械科，河南 新乡 453000)

抗菌药物是临床应用范围最广、占住院费用比例最高的药物之一。临床治疗普遍存在使用率高、使用级别高等现象，直接导致了耐药菌不断增加以及抗菌药物不良反应和药源性疾病发生率的增加。而且由于不合理使用和过度使用抗菌药物，很大程度上加重了国家和人民的经济负担，因此控制抗菌药物应用、保护抗菌药物资源是目前临床用药管理的工作重点。从2010 年底开始我院临床药师在医院的大力支持下，参与临床进行合理用药干预，重点监控抗菌药物的合理使用，经过1 年临床干预，抗菌药物的应用合理化进展有突出表现，现将干预前后情况进行统计与分析，考察干预措施的实施效果和可行性，为管理者干预及规范抗菌药物应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

调取2010 及2011 年全院住院患者的抗菌药物消耗数据，分别作为干预前组和干预后组。抗菌药物使用数据由我院药房计算机进行采集，内容包括:药品名称、规格、销售金额和用量等，并用Excel 表格进行信息数据的统计处理。

1.2 方法

依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》对抗菌药物分类，限定日剂量(defined daily dose，DDD)根据世界卫生组织(WHO)药物统计方法学合作中心编译的《药品的解剖学 治疗学 化学分类索引及规定日剂量》及卫生部2011 年8 月发布的抗菌药物的DDD 确定。用药频度(DDDs)= 该药年销售总量/该药的DDD，DDDs 越高，证明其使用频度越大。限定日费用(defined daily cost，DDC)= 该药年总销售金额/该药的DDDs，代表药物的总体价格水平，表示患者使用1 种药物的平均日费用［1］。通用名、剂型相同而规格、厂家、商品名不同的药品分别计算其使用量，合计得到该品种的总消耗量，通用名相同、剂型不同的品种，按不同品种统计。

1.3 ABC 分析法

按照不同品种、规格的抗菌药物销售金额和DDDs 的大小顺序进行排序列表，分别计算各个品种、规格抗菌药物销售金额占药品总销售金额的百分比，并对该百分比进行累加。采用帕累托分析法将抗菌药物分为A、B、C 3 类，规定累计比落在10%～70%的规格品种计为A 类，规定累计比落在70%～90%的规格品种计为B 类，规定累计比落在90%～100%的规格品种计为C 类，由此考察干预前后不同品种、规格的抗菌药物销售金额和DDDs 的特点与规律。

1.4 干预措施

制定医院抗菌药物临床使用管理办法，并进行分级管理，实施临床药师制度，坚持临床药师下临床，对抗菌药物进行动态监测和超常预警。药物治疗委员会定期对临床治疗过程中存在的问题进行分析、讨论，并实施干预，提出干预措施。药剂科每月对门诊及各病区抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况进行公示，且与个人收入挂勾，并与当事人沟通，指出存在问题，提出改进建议。临床药师参与临床医师查房，参加疑难、危重感染患者的会诊，为临床医师使用有效抗菌药物、制定治疗方案提出合理化建议，对患者在用药方面存在的一些误区给以纠正和指导，帮助患者养成正确的用药习惯。

2 结果

干预前后2 组抗菌药物总体使用情况见表1;干预前后2 组各类抗菌药物销售金额变化见表2;干预前后2 组各类抗菌药物销售金额ABC 分类见表3;干预前后2 组A 类抗菌药物分布情况及销售金额排序见表4;干预前后2 组DDDs 排序前20 位抗菌药物及其DDC(未统计儿科)见表5。

表1 干预前后2 组抗菌药物总体使用情况Tab 1 Overall antibiotic use in 2 groups before and after intervention

表2 干预前后2 组各类抗菌药物销售金额变化Tab 2 Consumption sum of antibiotics in 2 groups before and after intervention

3 讨论

3.1 干预前后2 组抗菌药物总体使用情况

由表1 可见，干预后抗菌药物使用率没有明显变化，而抗菌药物销售金额整体下降了393．10 万元(26．46%)，其中外科减少了740．10 万元，占总下降量的91．83%，内科占8．17%。人均抗菌药物费用显著降低，由706．10 元下降至500．26 元，明显低于北京、上海、广州、成都4 个城市住院患者抗菌药物平均费用。据统计，我国北京、上海、广州、成都4 个城市住院患者抗菌药物平均费用为970．7 元，占住院药品总费用的27．8%［2］;抗菌药物销售金额占药品总销售金额的百分比有所下降，由27．15%下降至19．32%，下降了7．83 个百分点，其中外科抗菌药物销售金额所占百分比变化显著，由37．28%降至25．16%，下降了12．12 个百分点，内科变化不大。说明内科抗菌药物的使用比较稳定、合理，外科的使用弹性较大，应重点监控。

表3 干预前后2 组各类抗菌药物销售金额ABC 分类Tab 3 ABC classification of consumption sum of antibiotics in 2 groups before and after intervention

表4 干预前后2 组A 类抗菌药物分布情况及销售金额排序Tab 4 Distribution and order of consumption sum of category A antibiotics in 2 groups before and after intervention

表5 干预前后2 组DDDs 排序前20 位抗菌药物及其DDCTab 5 Top 20 antibiotics ranked by DDDs in 2 groups before and after intervention and their DDC

3.2 干预前后2 组各类抗菌药物销售金额变化

头孢菌素类抗菌药物销售金额始终居第1 位，占抗菌药物销售金额的73．31%和71．75%，头孢菌素类由于其品种多、抗菌作用强、不良反应小、适合各年龄段患者，始终是临床应用中的首选，深受临床医生的青睐。全国660 家监测点医院2010年上报的药物临床应用数据统计，2010 年全身用抗菌药物中，头孢菌素类抗菌药物销售金额为108 亿元，占β-内酰胺类药销售金额的66%［3］。另外，此类药物价格较高也是其居销售金额第1 位的原因之一。由表2 可见，销售金额下降最多的也是头孢菌素类抗菌药物，下降了305．26 万元，占总体下降金额的77．6%，其次是青霉素类和抗厌氧菌类。其中第3、4 代头孢菌素及其复方制剂减少量最为显著，减少了40%之多。抗菌药物在品种选择方面得到了规范:(1)严格控制了氟喹诺酮类药的应用;(2)围术期预防切口感染选药严格按照规定选药;(3)感染患者选药以病原体选药为原则，控制了盲目选药和频繁更换抗菌药物。说明临床干预对于抗菌药物的合理选用起到了至关重要的作用。

3.3 干预前后2 组各类抗菌药物销售金额ABC 分类

根据ABC 分析法对我院2010、2011 年抗菌药物使用情况进行统计分类，根据药物的销售金额情况分为A、B、C 类，分别统计出各类抗菌药物销售金额所占百分比。综合干预前后A类药品销售金额显著下降，干预后A 类药品销售金额为干预前的72．59%，下降金额占总体下降金额的73．03%，销售金额较大的如头孢米诺、头孢替安、头孢孟多酯钠、头孢哌酮/他唑巴坦等用量均明显下降。B 类药品销售金额干预前比干预后下降了24．52%，下降金额占总体下降金额的17．97%。DDC表示患者使用1 种药物的平均日费用，是药物价格水平的体现。干预前后平均DDC 变化明显，由102．22 元下降至78．08元，DDC 较大的如头孢替安、头孢孟多酯钠、头孢米诺、头孢哌酮/他唑巴坦等的用量均明显下降。

3.4 干预前后2 组DDDs 排序前20 位抗菌药物及其DDC

DDC 表示患者使用1 种药物的平均日费用，是药物价格水平的体现，干预前后平均DDC 变化明显，由102．22 元降至78．08 元，其中干预前DDC 在50 元以上的品种有11 个，其中DDC 在100 元以上品种的有8 个，干预后DDC 在50 元以上的品种有9 个，其中DDC 在100 元以上的品种有7 个，干预前后2 组比较，差异有统计学意义(P＜0．01)，表明在抗菌药物的使用中医生倾向于那些价格较低而疗效肯定的药物。干预后药品DDC 明显下降，我院对药品的使用越趋合理。

干预前后DDDs 未见明显下降，出院患者人均消耗的DDDs 由干预前的6．91 降至干预后的6．41，其中外科由8．91降至7．52，患者住院天数亦无明显变化。干预前后抗菌药物使用品种有了明显的调整，滥用得到改善。不良反应较多的药品如头孢米诺、头孢孟多等用量显著下降;具有免疫调节作用的头孢地秦用量较前有所上升;根据抗菌药物预防使用原则要求，头孢唑林的用量明显增加。

3.5 干预前后抗菌药物使用率变化

本次调查显示，我院各科室抗菌药物使用率较高(64．33%)，这一结果与解放军总医院2005—2009 年的抗菌药物平均使用率62．62%相差不大［4］。明显低于周卫英报道的78．79%［5］，低于国家食品药品监督管理总局药品评价中心2007 年统计的结果67．4%［3］，但与国家卫生部2011 年5 月抗菌药物专项整治活动要求抗菌药物的使用率应＜60%［6］相比，结果偏高，与发达国家30%左右的使用率相比高出1 倍。说明我院抗菌药物总体使用率偏高，存在不合理使用现象。

3.6 抗菌药物使用合理性评价

结果显示，我院抗菌药物合理使用水平有了较大提高，抗菌药物给药时间、用药疗程、品种选择都趋于合理，表明我院开展的抗菌药物合理使用干预取得了一定成效。实施有效可行的临床干预措施能够提高抗菌药物使用的合理性，规范医生的用药行为。但从动态变化看，抗菌药物使用中的不合理现象仍比较严重，几个问题集中的科室不合理用药方式依然如故。如抗菌药物品种“扎堆”使用、Ⅰ类切口手术预防性用药率未见明显下降等。

我院从2010 年底开始进行临床合理用药干预，临床药师参与临床查房制度，通过一年多的努力，抗菌药物的使用得到明显改善，对抗菌药物临床应用进行监督管理取得了一定的效果。很多指标较前有所改善，如抗菌药物给药时间、用药疗程、品种选择都趋于合理，其中改善显著的是人均抗菌药物费用及抗菌药物占所有药品的比例。而人均住院总费用、人均药费、人均住院时间没有明显降低，与刘静等［8］报道的结果相似，提示干预策略对降低患者就医费用、减轻患者负担方面未起到明显效果，但可以降低抗菌药物的使用强度，降低抗菌药物的费用，使抗菌药物的使用趋向合理化，在一定意义上可以延缓耐药率的发展。

目前，我院正在进一步加强抗菌药物临床应用的监督管理，充分发挥医院抗菌药物临床应用监督职能，重点落实对医师进行抗菌药物相关知识培训，提高实验室诊断水平，与手术室积极协商围术期用药的具体操作，对抗菌药物实行分级管理并设立奖惩制度，以期进一步提高抗菌药物应用的合理性。

［1］ 单丽娜，施宪宝，王云飞，等．2006—2008 年我院抗菌药物使用情况分析［J］．中国医院用药评价与分析，2009，9(12):891-892．

［2］ 井春梅，肖爱丽，鄢琳，等．我国四城市抗菌药物使用调研与分析［J］．中国药物警戒，2011，8(4):216-219．

［3］ 全国合理用药监测办公室．全身用抗菌药物的临床应用监测［J］．中国执业药师，2011，8(4):18-19．

［4］ 刘微，刘萍，何新荣．2005—2009 年解放军总医院住院患者抗菌药物应用分析［J］．中国医院用药评价与分析，2011，11(6):507-510

［5］ 周卫英．2007—2009 年我院住院患者抗菌药物使用调查与评价［J］．中国药业，2011，20(4):67-68．

［6］ 卫生部．卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知［S］．卫办医政发［2011］56 号．

［7］ World Health Organization．Overcoming Antimicrobial Resistance［EB/OL］．http://www．who．int/infectiousdisease-report/2000/index．html．

［8］ 刘静，刘守亮，杜柏荣，等．临床药师对普外科医师经验性应用抗菌药物的干预研究［J］．中国药房，2011，22(6):509-512．