病案复印工作的统计分析

刘海华

（福建省龙岩市中医院病案室 福建 龙岩 364000）

病案是医院管理中最重要的原始信息资料，是医务人员对病人的诊断、检查、护理、治疗客观真实的文字记录，它不仅记录着医院的医疗水平，更是诊疗过程中具有法律效力的文字记录，在医疗纠纷、医疗保险、司法伤残鉴定等方面起着举足轻重的作用。越来越多的病案使用者需要复印病案，用于费用报销、继续医疗、保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定等等。下面，就我院2011年1月1日至2012年12月31日2年的病案复印工作统计分析如下：

1 资料来源与结果

以2011年1月1日至2012年12月31在我院病案室复印病历为统计依据。

表1 复印人次与出院人次统计对比

表2 复印内容统计对比

2 讨论

2.1 从表1中可以看出出院病人不断增加，病案的复印数量从2011年度391人次上升到2012年度936人次，上升了545人次，复印数量呈大幅度增加趋势，复印率也是从5.46%增加到9.71%。复印病案的目的不同：有用于医疗报销的；有患者复印病案是为了解自己的病情，为自身疾病治疗和身体健康做出预测，同时为再次就医，提供资料，使医生了解以前的诊治情况，也可以减少不必要的重复检查，减轻患者的经济负担；有用于伤残鉴定、残疾级别评定的重要依据，还可用于保险公司作为受理参保人理赔的重要依据，为核保赔付提供真实的资料。

2.2 从表2中可以看出复印内容最多的是住院记录，依次是医嘱单、检查单、护理记录、手术记录、体温单、其他。说明入院记录中记载了患者的现病史、既往史、个人史、婚育史等资料，是保险公司作为核保、理赔的依据，是单位医疗费审核报销时核对、确认，防止假冒和骗保事件发生。医嘱中有具体的治疗情况、用药情况，是各种费用开支的依据。

3 结论

通过对复印病案资料的统计分析，可以看出复印数量逐年成倍增加，复印内容也是越来越多，这就说明人们的法律意识、健康意识、自我保护意识增强，对医院的病案管理工作也提出了更高的要求

3.1 要确保病案资料的真实性、完整性、客观性、和准确性，以保护医患双方的合法权益。一份有缺陷的病案，复印后必将产生不良的后果，甚至发生医患纠纷。这就要求科主任护士长应每天检查住院病人的病历和病程记录书写是否及时，随时监督病历、病程及护理记录应及时、客观、真实书写。制定科主任、主治医生、住院医师三级检诊、教学查房和审签质量评价标准，从三级检诊记录、教学查房记录和病案书写要求，病案书写把关。严格质量检查，层层把好质量关，防止医患纠纷的发生。把病案质量工作落实到各级医生，列入个人技术档案，作为晋职及奖励的依据。

3.2 严格执行病案的复印制度，根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。而且复印病历应提供相关材料并经医务科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。减少不安全隐患的发生。

3.3 病案管理人员应不断学习专业知识，提高业务水平，增强法律意识，加强责任心，明确复印主体、内容、程序，做好复印登记，在服务中做到人性化服务，培养高水平、高素质的病案管理人才，才能把病案复印工作做的更好。

［1］ 李凌，杜惠芳.住院病案查询与复印现况分析.中国病案，2010，11（3）11-12

［2］ 曹永斌.病案复印启示.中国病案，2009，10（10）13-14

［3］ 张秋红.病案资料复印情况统计分析.中国病案，2009，10（9）11

［4］ 王丽霞，严华.做好病案复印工作维护合法权益.中国病案，2005，6（1）9-10