卵巢恶性苗勒氏管混合瘤1例

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(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

个案与短篇

卵巢恶性苗勒氏管混合瘤1例

朱丽丽，周颖，朱敏，孔繁斗

(大连医科大学 附属第一医院 妇产科，辽宁 大连 116011)

卵巢；恶性苗勒氏管混合瘤；诊断

1 临床资料

患者，女，56岁，以“发现盆腔肿物半月，腹胀1月加重2 d”为主诉于2011年5月3日至大连医科大学附属第一医院就诊。半个月前外院超声提示“盆腔偏右侧可见混合回声，上界平脐，两侧达髂前上棘，以实性为主，实性成分内可见丰富血流信号，肝肾隐窝、脾肾隐窝可见积液最深43 mm”，考虑卵巢癌可能性大；CA125 600.2 U/mL。入本院后行妇科检查：子宫触不清，子宫直肠陷凹处可及质硬结节，触诊不满意。辅助检查：CA125 328.7 U/mL,血常规 WBC 37.13×109/L，Hb 34.2 g/L ；彩超示盆腹腔内见一巨大囊实性回声，上达脐，两侧达髂前上棘，卵巢癌可能性大；CT示盆腔内略偏右侧巨大囊实性密度包块影，其内可见分隔，增强后实性成分及分隔明显强化，考虑附件来源恶性肿瘤可能性大。初步诊断：卵巢癌？重度贫血。入院后完善各项检查，积极纠正贫血状态，2011年5月17日连硬麻醉下行剖腹探查术，术中见大量淡血性腹水外溢，吸净约6 500 mL，洗手探查：左卵巢实性为主肿物，灰黄，结节状，包膜不完整，D=30 cm，大网膜末端见多个D=2～4 cm结节，粘连于肿物上，于肿物及结节上断扎大网膜，娩出肿物，子宫如孕40余天大小，子宫直肠陷凹，直肠前壁，侧盆壁，子宫膀胱返折腹膜，可见多个斑点状转移结节，壁层腹膜、结肠侧沟、肠系膜散在D=1～1.5 cm结节，其中一处肠系膜见3枚D=3～5 cm灰黄结节，右卵巢稍大内见D=1.5 cm实性结节。行全子宫双附件大网膜切除术，减瘤术，标本剖视见左卵巢实性部分切开为灰黄质脆，囊性部分内为粘稠液体。术后腹水细胞学见异型细胞，病理回报：左卵巢恶性苗勒氏管混合瘤(癌肉瘤)，大网膜、子宫、双侧宫旁、右附件均见肿瘤转移。免疫组化：CK7(+) CK(+) CEA(-) EMA(+) CK20(-) MC(-) CR(-) Vimentin(+) Ki67≤50%。见图1、2。术后诊断：左卵巢恶性苗勒氏管混合瘤Ⅲc期。术后7天复查CA125 139.1 U/mL，拟予PC方案化疗，患者拒绝，术后14天CA125 105 U/mL。2011年7月15日再次入院行化疗，CA125 152.5 U/mL，予PC方案化疗；2011年8月12日第2次化疗，CA125 191 U/mL；2011年9月16日第3次化疗，CA125 60.24 U/mL；2011年11月20日第4次化疗，CA125 35.52 U/mL；上腹CT提示“胃窦周围，肠系膜腹膜后多肿大淋巴结，部分为新发病灶，部分为增大病灶，考虑转移；胃窦增厚及异常密度影，为新发病灶，考虑转移；脾脏低密度影考虑转移”。未再入院，随诊，2012年3月死亡。

2 讨 论

恶性苗勒氏管混合瘤 (malignant mixed Mullerian tumor，MMMT),又称恶性中胚叶混合瘤，是一种含有上皮和间叶两种成分的高度恶性肿瘤，发生于子宫较多见，发生于卵巢极为罕见，约占卵巢恶性肿瘤的1%～2%[1]，1957年国内首次报道第1例。对放化疗敏感性差，预后差。

图1 卵巢恶性苗勒氏管混合瘤病理图片(HE ×100)肿瘤组织呈腺管状排列，可见腺腔形成。肿瘤细胞体积较大，核圆形或卵圆形，胞浆丰富淡粉染，可见胞浆空泡，核仁明显

图2 卵巢恶性苗勒氏管混合瘤病理图片(HE ×100)肿瘤细胞弥漫或束状分布，细胞梭形或卵圆形，胞浆丰富，可见瘤巨细胞

MMMT的临床特点：好发于60岁左右的绝经后期妇女,平均发病年龄66.6岁[2]。本病在临床表现上同卵巢上皮肿瘤相似，早期常无明显症状，缺乏特异性，就诊时多属于晚期。常以发现腹部包块为首发症状，以腹部包块、腹胀、腹痛为主要临床表现，也可出现阴道不规则流血，并常伴有明显消瘦等非特异症状。本例患者为56岁，绝经后女性，因腹胀就诊发现盆腔包块，症状相符。

MMMT的病理特点：肿瘤较大，一般多在10 cm以上，形状不规则，可见菜花及分叶状，多为囊实混合，偶可见乳头，常浸润邻近脏器，多伴有腹水；肿瘤可发生于双侧及任何一侧卵巢。光镜下可以看见上皮和间叶两种成分，大部分患者中间质成分占肿瘤体积的1/2以上[3]。上皮成分可相似于子宫内膜、输卵管上皮，表现为腺样结构，还可以形成鳞状细胞癌、透明细胞癌，呈条索状、巢团状；间叶成分可出现子宫内膜间质肉瘤、平滑肌瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤等。免疫组化癌组织和肉瘤成分上皮标记物和vimentin阳性[4]。

MMMT的诊断：本病早期缺乏特异性的表现，因此诊断较为困难，主要依靠病理组织学检查。需与其他卵巢肉瘤相鉴别，如平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等，也必须排除由子宫恶性中胚叶混合瘤转移而来。在病理学上本病必须含有恶性间质与上皮两种成分，虽然可以以一种成分为主，但间质成分必须普遍存在。Paul等[5]报道显示，血CA125水平与本病存在密切的相关性，MMMTs患者的血CA125水平高于正常。Chiu等[6]报道卵巢MMMT患者血CA125水平明显升高与肿瘤的持续状态相关。血CA125有利于疾病的诊断及病情的监测。本例患者术后CA125明显下降，因未及时化疗，再次上升，第3次化疗后下降明显，第4次化疗后接近正常值水平，反映了CA125水平与本病关系密切。但第4次化疗时CT提示考虑复发，肿瘤的存在状态与CA125水平与报道不太一致，因其未继续治疗，是否复发，之后CA125水平是否再次上升无法追踪。

MMMT的治疗：根据MMMT遗传起源的研究以及目前的较大型回顾性研究结果，美国国家癌症综合网2011年版卵巢癌临床实践指南[7]中指出，许多病理学家认为MMMT是分化差的卵巢上皮癌，卵巢上皮性癌和原发性腹膜癌的分期系统也适用于MMMT。本病的治疗以手术治疗为主，手术范围与卵巢上皮癌一样，行肿瘤细胞减灭术。由于本病恶性程度高，发展快且就诊时大多已属于晚期，要全部达到理想手术效果有一定难度。术后的辅助化疗方案目前尚无统一方案，目前认为以顺铂为主的联合化疗有较好的效果，如PC/PAC/BVP等方案，在以上的化疗方案中，铂类联合紫杉醇类有效率可高达72%,晚期患者缓解率高达38%。Manolitsas等[8]认为，手术配合放、化疗能够延长患者的生存时间。由于MMMT患者多数高龄、身体一般情况差，一般建议一线化疗方案选择紫杉醇+铂类，异环磷酰胺+顺铂作为二线选择[9]。

MMMT的预后：其恶性程度高，预后很差，大部分在短期内死亡，平均生存时间7～10个月，其中5年生存率Ⅰ期100%，Ⅱ期31.3%，Ⅲ期10.9%，Ⅳ期为0。70%患者1年内死亡[10]。预后与手术方式、术后残留肿瘤大小、病例类型、临床分期和CA125水平有关。早发现、早诊断、早治疗是决定预后的重要因素之一。

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[9] 李艺，杜海燕，杨柳,等.原发性卵巢恶性苗勒管混合瘤10例临床和病理分析[J].实用妇产科杂志,2012,28(6)：437-441.

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10.11724/jdmu.2013.05.24

R711

B

1671-7295(2013)05-0506-03

朱丽丽，周颖，朱敏，等. 卵巢恶性苗勒氏管混合瘤1例[J].大连医科大学学报，2013,35(5)：506-508.

朱丽丽(1980-)，女，江苏涟水人，主治医师，博士。E-mail: ruochen7750@sina.com

周 颖, 主治医师。E-mail:15541191002@163.com

2013-06-27；

2013-09-05)