不同浓度靶控输注瑞芬太尼对切皮前后BIS值的影响

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(大连医科大学 附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027)

YANG Hai-tao, LU Xiang, XIONG Ying, ZHOU Feng

(Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027,China)

临床医学

不同浓度靶控输注瑞芬太尼对切皮前后BIS值的影响

杨海涛，卢想，熊鹰，周峰

(大连医科大学 附属第二医院 麻醉科，辽宁 大连 116027)

目的比较在恒定的丙泊酚静脉靶控输注行全身麻醉维持期间，应用不同浓度靶控输注瑞芬太尼，观察病人切皮前后脑电双频指数(bispectral index,BIS)值变化，探讨疼痛剌激对BIS值的影响程度。方法择期行开腹手术患者100例，随机分为5组，每组20例。入室开放静脉通路，记录患者诱导前血压(Bp)、心率(HR)、BIS值。应用TCI(静脉靶控输注)输注丙泊酚，维持患者血浆靶浓度3.5 μg/mL，静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg行麻醉诱导。置入喉罩，确定喉罩位置适合后，建立机械通气，潮气量8 mL/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2 。在维持丙泊酚效应室浓度不变，5组病人分别以2.0 ng/mL、4.0 ng/mL、6.0 ng/mL、8.0 ng/mL和10.0 ng/mL靶控浓度输注瑞芬太尼。记录手术开始切皮前以及切皮后1 min患者的Bp、HR、BIS值的变化。结果瑞芬太尼血药浓度为2.0 ng/mL、4.0 ng/mL、6.0 ng/mL的患者，切皮后的BIS值较切皮前明显升高，其变化值分别为24.0±5.7、22.4±5.9、17.6±3.7，与切皮前比较差异具有显著性意义(P<0.05); 血药浓度为8.0 ng/mL、10.0 ng/mL组，切皮前后BIS值的变化较小，分别为4.1±5.5、4.0±4.2，差异无显著性意义。结论以靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼行麻醉维持，当丙泊酚血浆靶浓度为3.5 μg/mL时，采用不同浓度的瑞芬太尼靶控输注，切皮前后病人的BIS值的变化存在明显差异。然而，这两种药物组合实施TCI麻醉期间，能够维持切皮前后BIS值介于40～60之间的各自最佳TCI用药方案仍有等于进一步观察与研究。

丙泊酚；瑞芬太尼；TCI；BIS

YANGHai-tao,LUXiang,XIONGYing,ZHOUFeng

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

随着麻醉药物和麻醉药输注技术的进展，全凭静脉麻醉技术越来越多的应用于临床，丙泊酚与瑞芬太尼因其起效快、代谢半衰期短、可控性强等优点，已经成为全凭静脉麻醉维持镇静与镇痛的主要药物。脑电双频指数(bispectral index，BIS)作为一种简化的脑电监测技术，已被用来检测大脑皮层镇静程度和麻醉深度，应用该项技术有助于监测麻醉期间降低和防止术中知晓的发生[1-3]。目前，已明确丙泊酚的血药浓度与BIS值之间存在着较高的相关性及一致性[4]，但BIS值与其它麻醉药的相关性尚存在较大的争议。瑞芬太尼作为TCI麻醉的主要镇痛药物，其用药剂量(靶控输注浓度)的变化与BIS值的关系尚没有完全建立起来。本实验旨实施TCI麻醉维持期间，在恒定丙泊酚输注靶浓度的情况下，采用不同的瑞芬太尼输注靶浓度，观察切皮前后BIS的变化，以确定不同瑞芬太尼TCI浓度对BIS值的影响，为TCI麻醉期间合理应用瑞芬太尼提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择及分组

选择2010年1月—2012年2月，大连医科大学附属第二医院妇科择期行开腹手术患者100例，年龄30～40岁，身高(160±2)cm，体重(60±1)kg，ASA Ⅰ级，除外既往有：神经及精神系统疾病，长期酗酒，长期服用精神及镇静催眠药物史，痛觉过敏等情况的患者。将100例患者随机分为5组，5组患者的一般情况、年龄、身高、体重、体重指数，比较差异无显著性意义，P>0.05(表1)。5组患者均维持相同的丙泊酚血药浓度3.5 μg/mL。维持不同瑞芬太尼血药浓度，其中A组2.0 ng/mL、B组4.0 ng/mL、C组6.0 ng/mL、D组8.0 ng/mL、E组10.0 ng/mL。

表1 5组患者一般情况

1.2 麻醉方法

患者入室后开放上肢静脉通路。常规监测：ECG、无创血压(Bp)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)、呼吸频率。所有患者均采用全凭静脉麻醉的麻醉方法，设定统一的麻醉方案。

麻醉前给予长托宁0.5 mg静注。麻醉诱导：靶控输注丙泊酚，维持患者稳定丙泊酚血药浓度3.5 μg/mL，病人入睡后BIS值低于70后，给予患者静脉注射顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，并进行人工面罩通气，靶控输注瑞芬太尼，维持瑞芬太尼血药浓度分别为A组2.0 ng/mL、B组4.0 ng/mL、C组 6.0 ng/mL，D组8.0 ng/mL，E组10.0 ng/mL。BIS值低于60、TOF值为0，后置入双管喉罩。确定喉罩位置适合后，建立机械通气，潮气量8 mL/kg、呼吸频率12 次/min、吸呼比1∶2。手术开始5 min前给予静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，并记录切皮前(T1)以及切皮后1 min (T2)时的 Bp、HR、BIS值、TOF值。如果病人血压升高、心率增快>术前20%，则静脉推注瑞芬太尼1 μg/kg。BIS升高至60以上者追加丙泊酚至BIS低于60。在麻醉诱导及维持过程中，若患者心率低于50 次/min，给予静脉推注阿托品0.5 mg，若患者平均动脉压低于55 mmHg，给予静脉推注麻黄碱5 mg。

1.3 统计学方法

全部资料选用 SPSS 17.0 统计软件进行分析。计量资料指标用均数±标准差表示，计数资料组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验。P<0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 5组患者入室各项监测指标

5组患者入室BIS值、HR、Bp，差异无显著性意义，P>0.05(表2)。

2.2 5组患者切皮前各项监测指标

5组患者切皮前HR、Bp、TOF值相互比较差异无显著性意义，P>0.05；两两比较A组与剩余4组BIS值差异有显著性意义，P<0.05(表3)。

2.3 5组患者切皮前后各项监测指标

5组患者切皮前后BIS值变化：A组与B组比较差异无显著性意义，P=0.063>0.05，与剩余3组比较差异有显著性意义，P<0.01。B组与C、D、E组比较及C组与D、E两组比较差异均有显著性意义，P<0.01；D组与E组比较差异无显著性意义。HR和MAP的变化：A组与剩余4组比较差异有显著性意义，P<0.01；B组与C、D、E组比较及C组与D、E两组比较差异均有显著性意义，P<0.01；D、E两组比较差异无显著性意义。TOF值各组均无变化(表4)。

表2 5组患者入室各项监测指标

表3 5组患者切皮前各项监测指标

1)与A组比较,P<0.05

表4 5组患者切皮前后各项监测指标

△：切皮前后差值；1)与A组比较，P<0.01；2)与B组比较，P<0.01；3)与C组比较，P<0.01

2.4 5组患者阿托品、麻黄碱使用情况及术中知晓情况

5组患者阿托品、麻黄碱使用情况及术中知晓情况：瑞芬太尼浓度增加的组C、D、E组阿托品的使用明显增多(表5)。

表5 5组患者阿托品、麻黄碱使用情况及术中知晓情况

3 讨 论

目前临床麻醉中一般认为麻醉的主成分包括镇静、镇痛、肌松以及抑制不良反射,临床麻醉多选阿片类药物镇痛。瑞芬太尼作为一种新型的阿片类镇痛药[5]，因其独特的药理特点，经非特异性酯酶代谢，停药后血药浓度下降迅速，代谢产物具有非常弱的药理活性可忽略不计，具有恒定而短暂的输注即时半衰期(context sensitive half time，t1/2CS，不论输注时间多长,均为3～5min)，决定其适合长时间持续输注并实现靶控输注。BIS作为镇静程度监测指标，其与丙泊酚的血药浓度有着良好的相关性及一致性[4]。

TCI药效学结果受所选药代学模型及参数的影响较大，Glen[6]在对Diprifusor发展的综述中分析了3个用于靶控输注的3室药代学模型：Tackley、Marsh、Dyck&Shafer。分别从3个指标进行评估：(1)执行误差PE(%)=(Cm-Ccal)×100Ccal，Cm为实测浓度，Ccal为计算浓度；(2)PE的中位数MDPE：代表PE的方向，表示过度或不足；(3)PE绝对值的中位数MDAPE：代表误差的大小。本研究选择Astrazeneca公司的Diprifusor，异丙酚采用Marsh药代学模型。本实验选取两种TCI系统和已比较广泛地用于临床，麻醉研究证明Diprifusor用于国人是可靠的[7]，且能够维持相对恒定的血浆浓度。Minto等[8-9]在65名健康成年志愿者身上研究了雷米芬太尼的药代动力学和药效动力学，现在，他们的数据被广泛接受并制成药代动力学模型，称为Minto模型，用来实施雷米芬太尼的TCI输注。

组间比较5组患者切皮前后各项监测指标，可能是由于A组、B组、C组患者在切皮时的瑞芬太尼血药浓度较少，未达到完全镇痛，产生了疼痛刺激，使得各项监测指标升高，而D组与E作用患者切皮后各项监测指标比较无统计学差异，笔者认为可能是D组与E组患者达到了完全镇痛，对切皮刺激无反应，故两组各项指标比较无差异，由此本研究猜想疼痛刺激可能会影响到患者的镇静程度，进而影响患者的BIS值。对研究对象在切皮后给予相应处理，A组、B组均追加瑞芬太尼1 μg/kg，并增加瑞芬太尼血药浓度，调整瑞瑞芬太尼用药剂量，两组患者BIS值、HR、Bp短时间内均明显下降，术中BIS值以及循环稳定。这也支持了这一观点，即疼痛可能会应先患者的镇静程度，进而影响患者的BIS值。术后随访5组患者均无术中知晓发生。

5组患者中C组8例患者、D组9例患者、E组12例患者在给予瑞芬太尼后，均先后出现了心动过缓的现象，给予阿托品纠正心率有效，考虑此现象为瑞芬太尼对心肌的抑制作用所致。随瑞芬太尼血药浓度的升高，BIS呈现下降趋势，Guignard等[10]曾指出在没有疼痛刺激时随着雷米芬太尼剂量的增加出现BIS值也会明显的降低，在本研究的临床观察中，也发现了这样的趋势，E组患者在给予瑞芬太尼后BIS值低于其它4组，然而，除了增强癫痫患者癫痫灶的电活动之外[11]，目前并没有证据表明瑞芬太尼对正常脑组织的电活动有增强或抑制作用。

本实验，除外了记录期间循环难于控制的患者，除外了血流动力学对丙泊酚及瑞芬太尼药代动力学造成的影响[12]，由于无法监测实时血药浓度，本实验采用靶控输注方法给药，以维持稳定丙泊酚及瑞芬太尼血药浓度，但目前临床麻醉中应用的异丙酚TCI系统所选用的药代动力学参数多数符合开放型三室模型，此模型为欧美国家小样本人群的平均估计值，由于受种族、年龄、性别和体重等各种因素的影响，以及个体之间存在的差异性，在国人异丙酚TCI的应用过程中实测血药浓度与靶浓度并不呈完全平行关系[13]，但本实验应用BIS作为指导，加强了丙泊酚血药浓度与药效作用间关系的监测。本实验未取血样标本，未统计患者各时间点真实血药浓度及儿茶酚胺、内啡肽等疼痛指标情况，因此并不能明确各组患者观察期间，BIS值的不同是否存在其它因素影响，将进一步研究。

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ImpactofremifantanilTCIconcentrationonBISvaluesobtainedintheperiodsofpre-incisionandpost-incision

ObjectiveTo identify the impact of remifentanil TCI concentration on the BIS values in the periods of the pre-incision and post-incision.MethodsOne hundred female patients underwent open gynecologic surgeries were included in the study. The patients were randomly divided into 5 groups (20 cases each group), according to the delivered TCI concentration of remifentanil. The Propofol was infused constantly at the TCI concentration of 3.5 μg/mL following induction of anesthesia. The airway was secured with laryngeal mask and lungs were ventilated mechanically. The remifentanil was infused constantly at the levels of 2.0, 4.0, 6.0 ,8.0 and 10.0 ng/mL according to predefined regimens in the five groups. The baseline values of HR, MAP and BIS were recorded and the values of variables obtained at the pre-insicion and post-insicion periods were compared using ANOVA.Pvalue <0.05 was considered as statistical significance.ResultsThe BIS values were significantly increased after incision in the groups of 2.0, 4.0, 6.0 ng/mL TCI concentration of remifentanil compared with the BIS values obtained at pre-insicion period. The changes of HR and MAP were shown to be similar as the changes of BIS values.ConclusionThe TCI concentration of remifentanil played an important rule in the changes of BIS values in the pre- and post-insicion periods when TCI concentration of propofol was kept constantly at 3.5μg/mL level. However, the optimal TCI concentration of propofol and remifentanil to keep the BIS values between 40-60 remains to be further investigated.

propofol; remifentanil; TCI; BIS

10.11724/jdmu.2013.05.15

R614

A

1671-7295(2013)05-0468-04

杨海涛，卢想，熊鹰，等. 不同浓度靶控输注瑞芬太尼对切皮前后BIS值的影响[J].大连医科大学学报，2013,35(5)：468-471.

杨海涛(1978-)，男，辽宁丹东人，主治医师。E-mail：yanghtdl@163.com

周 峰，教授。E-mail：zhou6dl@163.com

2013-04-29；

2013-07-15)