左布比卡因与布比卡因腰麻在剖宫产术中麻醉效果评价

秦学斌，廖芝玲，林高翔，张文斌，赵振海，李敏 （.桂林医学院附属医院麻醉科，广西 桂林5400；.广西医科大学病例生理学教研室，广西 南宁5300）

左布比卡因为新型长效酰胺类局麻药，除保留了消旋布比卡因作用时间长、麻醉效能好的优点外，心脏和神经系统毒性小，在临床的研究及应用已较广泛，包括神经阻滞、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）、产科麻醉和镇痛等方面，但国内外对0.75%左布比卡因在剖宫产术中腰麻剂量的研究对比及应用未有报道，如何选择较合适的腰麻左布比卡因剂量仍待研究。我院近年来在剖宫产手术中使用0.75%左布比卡因与0.75%布比卡因重比重腰麻作比较，观察其麻醉效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择ASAⅠ～Ⅱ级剖宫术产妇180例，年龄23～36岁，体质量55～90kg，身高150～175cm，随机、双盲分成6组，每组30例。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有参与者均签署了知情同意书。

1.2 给药方法 患者入手术室后监测心电图、血压、心率及血氧饱和度。建立静脉通路，并在20 min 内输林格液500 mL。均采用腰硬联合麻醉，L2－3椎间隙穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔分别注入0.75%左布比卡因（加10%葡萄糖至2mL），A1组（7.5mg）、B1组（10mg）、C1组（12.5mg），0.75%布比卡因（加10%葡萄糖至2 mL）于A2 组（7.5 mg）、B2组（10mg）、C2组（12.5 mg），注药时间均为1mL／5s，从注药完毕到翻身平卧在1min内完成。试验药物使用江苏恒瑞医药股份有限公司0.75%左布比卡因。穿刺器械使用美国B－D 公司提供的25G Whitacre 腰穿针，17G 硬膜外穿刺针。给药后用针刺法测定感觉阻滞平面，阻滞平面未达T8水平者经硬膜外分次追加2%利多卡因，维持阻滞平面。麻醉中若收缩压低于基础血压25%或90 mmHg，静注麻黄碱；若心率低于55 次／min，静注阿托品0.25～0.5 mg。术中视血压情况适当输入林格液或胶体。

1.3 监测指标及评判标准 麻醉期连续监测BP、HR、ECG 和SPO2，观察并记录给药后15min麻醉平面、麻醉效果、并发症的发生率及新生儿1min和5min 的Apgar评分；Apgar评分8～10 分，为正常；4～7分为轻度窒息；0～3分为重度窒息，需紧急抢救，否则会造成严重后遗症或死亡。镇痛不全：以患者感到疼痛为镇痛不全；肌松不全：以手术医师感觉肌肉紧张，影响手术操作为肌松不全；牵拉反应：牵拉反应为内脏牵引痛，评定标准为：佳（牵拉内脏无恶心、呕吐、牵拉痛和不适）；良（仅有轻度胃部不适和恶心，无呕吐，无牵拉痛）；差（牵拉痛明显，胃部不适，恶心、呕吐较重）。低血压：收缩压低于基础血压30%或100mmHg；心动过缓：低于60次／min称为心动过缓。

1.4 统计学处理 对试验数据中的计量和计数资料分别采用：当n≥40且所有T≥5时采用四个表卡方检验；当n≥40且所有1≤T＜5采用四格表卡方检验或者Fisher确切概率法；当n≤40 或T＜1时采用Fisher确切概率法；多个样本构成比比较采用χ2检验。

2 结果

6组患者在年龄、体质量、性别和ASA 分级、术中输液等方面无明显差异。在并发症的发生率及新生儿1min和5min的Apgar评分等方面6组比较无明显差异（P＞0.05）。在麻醉效果方面，A1组与A2组比较有显著差异（P＜0.05），在麻醉平面及麻黄素使用剂量中，C2组与C1组比较有明显差异（P＜0.05）。见表1～表5。

表1 麻醉平面比较Tab 1 Comparison of the level of anesthesia

表2 麻醉效果比较Tab 2 Comparison of the anesthetic effect

表3 麻醉并发症比较Tab 3 Comparison of anesthesia complications

表4 麻黄素使用剂量比较Tab 4 Comparison of the dose of ephedrine

表5 新生儿Apgar评分比较Tab 5 Comparison of Apgar score of neonates

3 讨论

剖宫产手术常用的麻醉药物有布比卡因和丁卡因，随着新型酰胺类局麻药罗哌卡因和左布比卡因在临床的广泛应用，罗哌卡因和左布比卡因也逐渐应用于腰麻，但用于剖宫产的报道并不多，其效能及安全性尚在探索阶段。

布比卡因的最大不足是中枢神经系统和心脏毒性，特别是对心脏产生不可逆转的抑制作用，左布比卡因属长效酰胺类药物，是布比卡因的左旋异构体，不含具有毒性作用的R（＋）型镜像体，对心脏和脑组织的亲和力低于右旋布比卡因和布比卡因［1］，因此中枢神经系统和心脏毒性均明显低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常［2］。动物实验也表明，R 体对心乳头肌的抑制要比S体强，R 体阻滞后的恢复缓慢，所需时间几乎是S体的2倍；S体即使发生毒性也易于恢复［3］。目前，左布比卡因主要用于神经干阻滞和硬膜外阻滞。有文献显示0.75%左布比卡因20 mL 进行硬膜外阻滞在感觉与运动阻滞的起效时间与布比卡因差异无显著性，但感觉阻滞平均时间比布比卡因长，而运动阻滞平均时间则比布比卡因要短些［3］。也有报道左布比卡因重比重液腰麻用于手术患者取得了满意效果，Alley 等［4］也证实4～12mg 左布比卡因和同剂量的布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞能产生同样的麻醉效；Cappelleri等［5］用0.5%等比重左布比卡因和同剂量的罗哌卡因用于蛛网膜下腔阻滞，左布比卡因的阻滞时间比同浓度的罗哌卡因长，证明了左布比卡因用于腰麻的安全性和有效性。

对国产0.75%左布比卡因与布比卡因等比重液腰麻的对比观察发现，同布比卡因腰麻相似，等比重左布比卡因腰麻起效迅速，运动和痛觉阻滞完善，能够满足下腹、下肢及会阴部手术的要求。吴晓等［6］报道0.5%左布比卡因重比重液2.4mL用于剖宫产手术低血压发生率为20.6%，本研究患者术中低血压发生率左布比卡因为47.8%，布比卡因为53.3%，可能与术前容量不足、麻醉平面过高、仰卧综合征有关。

通过对不同剂量左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宫产术中麻醉效果对比观察，结果表明0.75%（10 mg和12.5mg）左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宫产术中可达到满意的麻醉效果。在麻醉平面及麻黄素使用剂量中，布比卡因（12.5mg）有11例达T2水平，麻黄素使用剂量大于10mg以上达18例，与左布比卡因（12.5mg）比较有明显差异（P＜0.05），说明左布比卡因血液动力学更加稳定，0.75%（10mg和12.5mg）左布比卡因腰麻在剖宫产术中麻醉安全有效。而0.75%（10 mg）左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宫产术中并发症的发生率、新生儿1 min和5min的Apgar评分比较无明显差异，在剖宫产术中是安全、有效的，表明0.75%（10mg）布比卡因腰麻在剖宫产术中也是比较适合的剂量。

［1］ Thoams J M，Schug S A.Recent advances in thepharmacokinetics of lccal anaesthetics.Long－acting amide enantiomers and continuous infusiohs［J］.Clin Pharmacokiner，1999，36（6）：67－83

［2］ Huang YF，Pyror ME，Mather LE，et al.Cardiaovascular and centeral nervous systeme ffects of intravenous levobupivacaineine and bupivacaine in sheep［J］.Anesth Analg，1998，86（4）：797.

［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3 版.北京：人民卫生出版社，2003：631.

［4］ Alley EA，Kopacz DJ，McDonald SB，et al.Hyperbaric spinal levobupiva－caine：a comparison to racemic bupivacaine in volunteers［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：188－193.

［5］ Cappelleri G，Aldegheri G，Danelli G，et al.Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaineine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy：aprospective，randomized，doubleblind study［J］.Anesth－Analg，2005，101（1）：77－82.

［6］ 吴晓，王凤君，周洁贤.左旋布比卡因腰麻在剖腹手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2005，21（9）：607－608.