颈淋巴结结核行颈清扫术并发乳糜漏治疗体会

王霄峰，齐凤鸣，刘 华

(太原市第四人民医院，山西 太原 030053)

颈淋巴结结核在肺外结核病例中居首位［1］，经内 科保守治疗无效，淋巴结发生化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂、窦道者均为手术适应证。结核病灶对颈淋巴导管的粘连、侵蚀是造成术中、术后乳糜漏发生的主要原因。术后淋巴液外渗、切口不愈合，可以发展为乳糜胸，重者危及生命。此类患者往往需要二次手术探查，结扎胸导管或淋巴导管，既增加了患者的痛苦和经济负担，也易引起医患纠纷。太原市第四人民医院外二科头颈结核外科自2005 年11 月起，对1 039例有手术适应证的颈淋巴结结核患者采取颈淋巴结清扫术治疗，效果满意。现对术中、术后合并乳糜漏的防治进行研究，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005 年11 月至2012 年5 月间采取颈淋巴结清扫术治疗颈淋巴结结核1 039例，其中38 例在术中出现乳糜漏，35 例经术中处理痊愈，3 例术后仍发现有漏;术后出现13 例。术后乳糜漏共16 例，占所有手术例数的1.54% (文献统计术后乳糜漏发生率为1% ～3%［2］)。术后乳糜漏轻度9 例，中度5 例，重度2 例。经积极处理，除1 例行二次结扎手术外，其余均经保守治愈。

1.2 术前准备

术前正规抗结核治疗最少5 ～7 d，合并肺结核者抗痨时间相应延长。对体质虚弱者加强营养支持。对局部红肿合并普通细菌感染者加抗菌治疗。对淋巴结化脓坏死形成流注脓肿者给予切开脓肿引流、换药处理，保证术前术野相对清洁干燥，减少感染、渗出对血管、淋巴导管的粘连、侵润和炎性腐蚀，为手术奠定基础。

1.3 手术方法

在全身麻醉下行颈淋巴结清扫术，即将一侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结全部清扫干净，并保留重要神经、血管及肌肉组织。清扫完毕，用生理盐水冲洗术腔后，嘱麻醉师膨肺，增加胸腹腔压力。此时采用拉钩拉开胸锁乳突肌后缘，暴露静脉角，仔细观察1 min。如发现静脉角处有无色清亮或乳白色液体渗出，即可断定有乳糜漏。应仔细找到淋巴管破口并缝扎破口及周围筋膜组织，加强组织张力。缝合完毕后再嘱麻醉师膨肺，并观察5 min左右，以确定无乳糜漏。并在静脉角处填塞2 ～3 块明胶海绵。术腔放置潘氏引流管两根(其中一根置于静脉角处)，逐层缝合并加压包扎术区。

1.4 术后处理

术后发现引流管内出现浑浊乳白液体，即应首先考虑乳糜漏，多在术后进食后发现。即使引流液未成典型的乳白色，原本较少淡血性引流液进食后明显增多且浑浊也应考虑乳糜漏可能。行甘油三酯(TG)检测，如TG≥1.13 mmol/L，即可明确诊断［2］。诊断明确后，首先要密切观察患者生命体征，记录24 h引流量。乳糜漏轻度为50 ～200 mL，中度为200 ～400 mL，重度为400 mL以上［2］。术后发现乳糜漏，根据引流量级别采取相应处理。a)对于轻度患者，给予锁骨上窝静脉角处球状纱布团外加压固定，并保证潘氏负压引流通畅，特别是静脉角处负压引流管。这样有利于促进排液、组织贴合，闭塞淋巴管。同时建议患者低脂饮食，3 ～5 d后乳糜漏多可消失。b)对于中度患者，如一般情况良好可不必立即禁食，可给予低脂、高蛋白、高热量饮食，严密观察并记出入量、监测酸碱及电解质变化，必要时静脉补液。配合静脉角外加压、通畅负压引流，乳糜液多可减少。如引流量仍多，则改为禁食、静脉肠外营养，以减少淋巴液形成。经7 ～12 d，乳糜液亦减少、消失。c)如为重度乳糜漏，宜立即禁食，改静脉肠外营养。静点生长抑素，抑制胃肠液分泌和肠道吸收，进一步减少乳糜液流量。配合加压包扎、充分引流。经10 ～14 d的治疗，乳糜液多可减少进而消失，避免二次手术。

2 结果

术中发现的38 例乳糜漏经术中积极处理仅3 例术后仍有乳糜漏。治疗5 ～14 d后，2 例乳糜漏自行消失，1 例进行了二次结扎手术。见表1。

表1 2005 年至2012 年乳糜漏发生情况比较 例

3 讨论

颈淋巴结结核出现乳糜漏的区域多位于颈静脉角处，此处有较粗大的胸导管及左右颈干，交通支丰富;结核性炎症瘢痕改变了此处的局部淋巴系统解剖位置，加之淋巴液内凝血酶只有血浆中1/10，淋巴管断端难以愈合;结核性淋巴结炎合并非特异性感染术后创面渗出多、炎性反应重均是造成术后淋巴管漏的原因。此外术后处理不当也是乳糜漏不愈合的重要原因。笔者总结本组资料，体会如下。

3.1 术前

必须正规抗结核治疗。对局部炎症者先控制感染、对淋巴结化脓坏死形成流注脓肿者先将脓肿切开引流、换药处理后再安排手术，以减轻炎性反应对淋巴导管的侵润和腐蚀，为手术奠定基础。

3.2 术中

a)术中对游离至颈静脉角淋巴结易出现乳糜漏区域，建议连同周围筋膜组织进行缝扎，不主张结扎。因为淋巴管壁结构类似小静脉，无较厚的胶原纤维和肌层［3］，管壁脆性大，点扎易于切割。对发现的粗大淋巴管如颈干及胸导管，如能分离可考虑采取结扎，不能分离仍需缝扎。b)观察淋巴管漏时应嘱麻醉师膨肺，增加胸腹腔压力。结核患者多体质较弱，加之全麻手术术前已禁食，术中如不人工增加胸腹腔压力，即使淋巴管有破口也可因淋巴管腔压力不足而无法观察到渗液。c)对术中发现乳糜漏已行缝扎或静脉角处创面渗出多、炎性反应重但膨肺后未发现乳糜漏者，建议在静脉角区域填塞两至三块明胶海绵。明胶海绵是高分子多肽聚合物，含有丰富的胶原蛋白质。易吸收创面的渗出物［4］，并可加快新生上皮的形成，使其尽快覆盖创伤表面，从而封闭细小淋巴管。且此物质能被人体组织完全吸收不会造成异物反应，应用安全。d)术毕将两根潘氏负压引流管置入组织深层并保证通畅(其中一根置于静脉角处)。通过负压对组织的贴合挤压和畅通的引流进一步使细小淋巴管封闭，减少渗漏。术中处理措施妥当，注意每个细节是减少该并发症的重要环节。

3.3 术后

术后2 ～3 d患者正常进食后，仍有极少数病例会出现乳糜漏，这时处理如果的当，可缩短治疗时间，减轻患者的痛苦。a)引流量≤200 mL/d，多为毛细淋巴管渗出所致。可在静脉角处用球状纱布团外加压固定，并保证潘氏负压引流通畅。通过外力使皮肤、皮下与深部组织贴合，封闭细小淋巴管。3 ～5 d后，细小淋巴管粘连闭锁，与周围肉芽融合，淋巴漏即可愈合。b)引流量在200 ～400 mL/d时，考虑与淋巴管破口较大，渗出速度快有关。如引流不通畅，静脉角处就会积存淋巴渗液，破口更难愈合。故在术中留置了两根潘氏负压引流管，其中一根就置于静脉角处，位置低、引流效果好，一旦发生淋巴漏，便于通畅引流、促进排液、使组织贴合。c)中度渗出的患者可试给予高蛋白、高热量、低脂、低钠的饮食。严密观察生命体征，记录出入量，监测酸碱及电解质变化。如乳糜液不减少则立即改为禁食。d)中重度乳糜漏宜立即禁食，改静脉肠外营养。因禁食可保证胃肠充分休息，减少淋巴液的产生和丢失，缩短破裂口闭合时间。通过静脉途径提供人体每天必须的营养素，预防营养不良，为破裂口愈合创造必要条件［2］。肠外营养液成分中的脂肪乳可选用中链脂肪乳，因中链脂肪乳代谢不经过淋巴管道系统，直接由门静脉吸收入血，提供能量又减少淋巴液生成。e)有文献报道，生长抑素可抑制多种胃肠激素释放，抑制胃液、胰液分泌，从而抑制肠道吸收，还可减少经肠道吸收组织间液的液体量，减少淋巴液生成［2］，从而减少颈部乳糜液流量。因本组重度乳糜漏只有2 例，试用过生长抑素，缺乏临床统计意义。f)发现重度乳糜漏 超过3 d，经保守治疗乳糜液不减少，仍建议打开创口探查，并予以缝扎漏口。此时局部组织还不至于松脆，缝合难度不大。

总之，乳糜漏是颈淋巴结清扫术较常见并发症。结核病灶对颈部淋巴导管的粘连、侵蚀使其发生常常难以避免，应充分重视并通过对术前适应证的把握、术中妥当的措施和术后积极有效的处理，最大限度减少乳糜漏的发生率，缩短该并发症的治疗时间，从而减轻患者的负担。

［1］ 刘传玉，主编.结核病现代防治［M］.郑州:河南科学技术出版社，2002.

［2］ 葛明华，主编. 颈淋巴清扫术［M］. 北京:军事医学科学出版社，2009.

［3］ 柏树令，应大君.系统解剖学［M］.5 版.北京:北京人民卫生出版社，2001.

［4］ 叶 川，尹培容，吴承龙.明胶海绵与人胚半月板细胞构建复合物的研究［J］.贵阳医学院学报，2005，30(1):15-17.