心电图对心尖肥厚型心肌病的诊断价值

朱海云

甘肃省武威市人民医院功能科，甘肃武威 733000

心尖肥厚型心肌病（apical hypertrophic cardiomyopathy，AHCM）是指局限于左心室乳头肌水平以下心尖部的肥厚型心肌病，主要累及左心室，好发于中老年男性，属于原发性肥厚型心肌病中的特殊类型。 它是1976 年由日本学者首先报道的一种特殊类型的心肌病[1]。本病临床比较少见，隐匿性较强，约占肥厚型心肌病的16.8%，好发于30～50 岁男性，患者多无明显症状，时有胸闷、头晕、心前区疼痛等症状。 AHCM 的胸痛症状和冠心病类似，需要注意鉴别。AHCM 患者胸痛持续时间较长，硝酸甘油不能缓解，体格检查心脏大小以及心音都无异常，一般诊断无法进行鉴别，常常引起临床上的漏诊或误诊。

随着超声技术心电图在临床上的广泛应用，大大提高了AHCM 的检出率。 研究发现，AHCM 患者的心电图有一定的特殊性。 本研究对AHCM 患者心电图资料进行回顾性分析， 发现心电图在诊断AHCM 上具有很好的临床价值，现将研究结果报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2011 年2 月～2012 年6 月武威市人民医院56 例经临床和二维超声心动图（UCG）检查确诊为AHCM 的患者作为观察组，其中，男35 例，女21 例，年龄39～75 岁，平均（60.3±5.8）岁。将同期进行体检的56 名受试者作为对照组，其中，男40 例，女16 例，年龄41～78 岁，平均（61.5±4.9）岁。 观察组患者均无高血压、冠心病、糖尿病等其他慢性疾病史。 患者主要临床表现为轻微胸闷11 例，胸痛、心悸16 例，头晕、乏力10 例，无明显症状者19 例。 两组一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

心电图检查：采用喜鹊XD-7100 数字式单道自动心电图检查仪对患者进行标准12 导联心电图检查。 心电图特征性改变包括[2]：①QRS 波群的改变；②ST 段下移；③T波；④病理性Q 波。

1.3 观察指标

观察胸前导联最大QRS 波群振幅、各导联ST 段水平、T 波形态和振幅。 QRS 波群的测量均以P-R 段为零电位线，每个导联连续测量3 个QRS 波群、ST-T 波群，取其平均值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者QRS 波群比较

QRS 复合波所占时间代表心室肌兴奋传播所需时间，正常人为0.06～0.10 s。 两组患者QRS 时限均正常。 观察组有48 例电压异常增高，表现为V3～V6 R 波异常高大，2.6 ～5.4 mV，尤以V3～V5 为甚，R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV。观察组患者心前导联QRS 波群时间延长， 且QRS 波群振幅在不同导联上变化明显，都超过正常值，与对照组相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者QRS 波群比较[n（%）]

2.2 两组患者各导联ST 段水平的改变

正常心电图S-T 段向上偏移，在肢体导联及心前导联V4～V6 不应超过0.1 mV，心前导联V1～V3 不超过0.3 mV。本研究观察组患者有38 例V3～V6 ST 段均呈水平样下移，幅度在0.1～0.4 mV 之间，另12 例患者在Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联上，ST 段下移0.1 mV，与对照组相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者各导联ST 段水平比较[n（%）]

2.3 两组患者T 波的改变情况比较

T 波方向正常时应与QRS 波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6 导联直立，aVR 导联倒置。 本研究观察组患者中有42 例V3～V6 T 波倒置， 其中，36 例倒置T 波深达10～16 mm，另12 例表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置4 mm，与对照组相比，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者T 波改变情况比较[n（%）]

2.4 两组患者病理性Q 波的出现情况

正常心电图除aVR 导联可呈Qs 或Qr 型外，其他导联Q 波的振幅不得超过同导联R 波的1/4，时间不超过0.04 s，而且无切迹。 超过正常范围的Q 波称为异常Q 波，常见于心肌梗死患者。 在本次研究中，有所有患者均未出现病理性Q 波。 临床上对非Q 波出现的心肌梗死患者需要借助其他诊疗方法加以区分。

3 讨论

AHCM 是肥厚型心肌病的一种，约占肥厚型心肌病的25%，主要累及左心室乳突肌以下的心尖部，是非梗阻性肥厚型心肌病的一个亚型[3]，其临床症状和体征不明显，常常造成漏诊，经心电图检查发现：患者心前导联QRS 波电压增高及巨大倒置T 波（＞1. 0 mV）。 到目前为止，AHCM的病因机制还不明确，有研究报道其可能与常染色体隐性遗传或心肌对儿茶酚胺类反应异常有关，部分患者具有遗传病史[4]。 由于该病多无明显的临床症状和体征，且目前诊断尚无金标准，常被误诊为冠心病、高血压等。 随着超声心动图、冠状动脉及心室造影、心电图等检查方法的广泛使用，对本病的认识逐渐深入。

由于AHCM 患者在症状和体征上常常没有显著的特异性，临床较易误诊或漏诊。 此时，若有特征性的心电图改变需高度怀疑AHCM。 认识本病的临床特征，尤其是心电图的特征及变化对于早期诊断AHCM 具有重要的临床价值。有研究显示，心电图异常对AHCM 有筛选价值，其敏感性可达97.8%[5]。 从本研究可以看出，AHCM 心电图一般特征为：①电压异常增高，幅度为2.6 ～5.4 mV，主要表现为V3～V6 R 波异常高大，尤以V3～V5 为甚；本研究中部分患者呈现R V5+S V1=3.9 mV +7.0 mV，QRS 波群在不同导联上振幅变化明显。 ②ST 段改变：V3～V6 以及Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段分别下移0.1～0.4 mV 和0.1 mV。 ③V3～V6 导联T波倒置，T 波深达10～16 mm，有的Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置4 mm。 本研究观察组患者这些特征与对照组相比，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。

心电图不是诊断AHCM 的唯一的标准，有时其心电图改变可能与其他疾病比较类似，要加以区分。 鉴别诊断疾病包括：①心肌缺血，特别是无症状心肌缺血患者心电图ST-T 段的改变与AHCM 非常相似， 此时需动态观察结合冠脉造影检查[7]、超声心动图、24 h 动态心电图等其他检查做出诊断。 ②急性心肌梗死，当AHCM 导联V4～V6 T 波双肢对称性倒置较深时与急性心肌梗死酷似[8]。 本研究中这一点也非常明显。 此时鉴别点为AHCM 除了T 波倒置外，没有左胸导联病理性Q 波出现，也不会出现类似急性心肌梗死后T 波的演变特点。 除此心电图改变外，急性心肌梗死患者还有心肌酶学改变，因此，还需要注意心肌酶学的检查。 ③非Q 波心肌梗死，这类患者由于不出现病理性的Q 波，无法从心电图上进行区分[9]，此时需结合临床症状和体征及其辅助检查作出准确的诊断。 ④高血压性心脏病，这类患者的心电图也和AHCM 类似，在询问病史时要注意患者有无高血压病史。 综上所述，全面分析、结合疾病的特点，才能对本疾病做出正确的诊断，以免误诊或漏诊。

AHCM 患者临床症状和体征常常没有特异性，容易误诊或漏诊，若患者出现类似症状，临床医生需要结合本病特有的心电图表现加以诊断和鉴别。有报道指出，肥厚型心肌病心电图存在异常者占97%，而超声心动图只有92%[10-11]。对于AHCM 的临床诊断来说，心电图诊断的敏感性优于超声心动图，可能由于这类患者心电图异常表现的时间要早于单纯肥厚型心肌病患者，而单纯使用超声心动图诊断尚有一定的技术困难，导致临床漏诊率较高[11-12]。 文献报道AHCM 患者入院前常有类似不典型心绞痛的症状， 酷似“冠状T 波”的心电图改变，常常误诊为冠心病[13-14]。此时需要观察T 波的动态变化， 以及观察V3～V6 有无高大的R波和电压情况，两者在此变化上具有显著的不同，必要时行心肌酶谱检查。

综上所述，本研究中56 例患者，心电图表现较典型，其对AHCM 的诊断具有早期、特异、简便易行的特点。在临床诊断上掌握AHCM 的心电图特点以及其与冠心病之间的区别，具有一定的预测意义，值得临床推广。

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