缺血分级对ST段抬高急性心急梗死患者心律失常的影响

冯云红 陈志坚

1.江苏省如皋市人民医院心电图室，江苏如皋 226500；2.华中科技大学协和医院心内科，湖北武汉 430023

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

心电图监测是对ST 段抬高急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infraction，STEMI） 患者心功能及预后进行评价的最简便、准确的方法之一[1]。 通过ST 段抬高的导联数量以及抬高的绝对值来判断预后和预测患者的心肌梗死面积曾是研究的热点，但后来相继有报道称该法的结论不准确，甚至相互矛盾[2]。 Bimbaum 等[3]自2001 年起依据STEMI 患者入院时心电图QRS 波群形态对STEMI 患者的心肌缺血进行分级，并作了相关研究证实STEMI 患者的心律失常和预后与STEMI 的缺血分级关系密切。 鉴于此，本研究分析STEMI 患者心肌缺血分级对其发生严重心律失常的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009 年6 月～2011 年5 月未行溶栓治疗的STEMI 患者76 例，其中男41 例，女35 例，年龄35～67 岁，平均（48.5±9.2）岁；病例入选标准：发生缺血性心痛超过30 min且小于12 h，静息或含服硝酸甘油仍不缓解者；无溶栓禁忌证； 行心电图可知患者有相邻两个或多个导联ST 段抬高， 胸导≥0.2 mV， 肢导≥0.1 mV。 所有研究对象均按Bimbaum 等[3]的缺血分级标准分成两组，Ⅲ级缺血组40例，存在两个及以上呈Rs 形态的导联S 波消失或两个及以上呈qR 形态的导联，J 点的位置在R 波的一半高度处；Ⅱ级缺血组（36 例）的ST 段抬高、心肌缺血程度轻于Ⅲ级缺血。病例排除标准： 有超过两个ST 段抬高幅度最大的相邻导联T 波倒置；左心室肥厚且心电图资料不全者；束支传导阻滞者。Ⅱ级缺血组与Ⅲ级缺血组患者在性别、年龄、梗死面积及部位、冠心病高危因素等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 见表1。

1.2 方法

76 例STEMI 患者在进行溶栓治疗前， 均先口服阿司匹林300 mg（肠溶片剂，批号：09050201，河北瑞森药业生产）、氢氯吡格雷300 mg（批号：20090509，深圳新立泰药业生产），静推普通肝素5000 U（批号：20090303，博康健基因科技公司）并给与调脂药阿托伐他汀、β 受体阻断剂、硝酸酯类和血管紧张素转换酶抑制剂。 入院后第1 天每2 h 抽血检测肌酸激酶同工酶（CK-MB）。 入院时的心电图评估：由2 名经验丰富且不知患者具体分组的心电图专家进行测定与分析。 在J 点用手工对ST 段的升高幅度进行测量，在升高幅度接近0.5 mV 时使用双脚规进行测量。 ST 段的升高幅度以其升高幅度的最大导联为准； 溶栓2 h 后，记录ST 段升高最大幅度的导联， 并以其降低一半及以上为再灌注成功。

1.3 观察指标

记录入院时及溶栓2 h 后STEMI 患者心电图ST 段的变化及CK-MB 值，并统计室性早搏、室性心动过速、室颤、窦性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常的发生率。 抽取静脉血并使用ARCHITECT Ci8200 大型生化仪检测CK-MB，CK-MB 试剂盒购于北京利德曼生化公司。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0 对数据进行分析， 正态分布的计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 采用Logstic 回归分析严重心律失常的危险因素。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓治疗2 h 后两组ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值比较

患者入院时，Ⅱ级缺血组ST 段抬高程度[（0.45±0.26）mV]明显低于Ⅲ级缺血组[（0.81±0.33）mV]，差异有统计学意义（t = 5.242，P < 0.05）；Ⅲ级缺血组CK-MB 峰值[（370±67）U/L]高于Ⅱ级缺血组[（215±61）U/L]，差异有统计学意义（t = 9.343，P < 0.05）。 溶栓治疗2 h 后，Ⅱ级缺血组ST段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例、CK-MB 峰值均优于Ⅲ级缺血组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表2。

表2 溶栓治疗2 h 后两组ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值（s）

表2 溶栓治疗2 h 后两组ST 段抬高程度、ST 段回降一半及以上比例及CK-MB 峰值（s）

注：CK-MB：肌酸激酶同工酶

组别 ST 段抬高程度（mV）ST 段回降一半及以上[n/（%）]CK-MB 峰值（U/L）Ⅱ级缺血组（n = 36）Ⅲ级缺血组（n = 40）t/χ2 值P 值0.23±0.11 0.49±0.17 10.825< 0.05 29（80.6）23（57.5）13.091< 0.05 227±58 358±94 7.214< 0.05

2.2 两组患者严重心律失常发生率比较

Ⅱ级缺血组与Ⅲ级缺血组在室性早搏、室性心动过速或室颤、窦性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常的发生率比较，均无统计学意义（P > 0.05），但Ⅲ级缺血组的心律失常发生率较Ⅱ级缺血组呈升高趋势。见表3。

表3 Ⅱ级缺血组与Ⅲ级缺血组严重心律失常发生率比较[n（%）]

2.3 严重心律失常相关危险因素Logistic 回归分析

将Ⅲ级缺血、入院时的心电图ST 段抬高程度、发病至溶栓时间、前壁梗死和年龄作为STEMI 患者严重心律失常的独立相关因素作Logistic 回归分析，结果显示，入院时心电图ST 段抬高程度、 发病至溶栓时间及Ⅲ级缺血是STEMI 患者发生严重心律失常的独立危险因素（P ＜0.05）。 见表4。

表4 院内感染危险因素Logistic 回归分析结果

3 讨论

急性心肌梗死是发生冠状动脉硬化病变的基础之上的以冠状动脉血供不足或中断为特征的疾病[4]。 当心肌某处发生持续且严重的急性缺血时可导致坏死，梗死面积不断增大时会累及大部分心室壁或全部心室壁，同时伴有血中心肌坏死物的增多，在心电图上表现T 波倒置、ST 段抬高，有或无Q 波的均称之为STEMI[5]。目前我国冠心病的发病率和死亡率是近20 年来的新高， 我国35～74 岁人群横断面调查结果显示约0.7%的人群患有心肌梗死[6]。 绝大部分的STEMI 患者心肌梗死区相关动脉内有斑块或血栓形成，因此溶栓和介入疗法一直是治疗STEMI 的最有效的再灌注方法[7]。 其中溶栓治疗主要通过纤溶酶原激活剂激活纤维蛋白溶解酶原转化为纤维蛋白溶解酶，纤维蛋白溶解酶可促进血栓的主要基质纤维蛋白的水解，利于溶解动脉内的斑块或，减轻急性梗死症状。 一系列研究显示，STEMI患者入院时应用心电图对其心肌缺血进行分级具有重要的临床意义，缺血分级与患者院内病死率、心肌梗死面积及左心室功能不全有关，且缺血等级愈高，患者的预后愈差[8-10]。

笔者在上述研究的基础上对急性ST 抬高心肌梗死心电图心肌缺血分级的临床意义作了进一步研究，着重探讨了缺血分级对STEMI 患者心律失常的影响， 结果显示，Ⅱ级缺血组ST 段回降一半及以上的百分比明显高于于Ⅲ级缺血组，Ⅲ级缺血组CK-MB 峰值亦明显高于Ⅱ级缺血组，提示Ⅲ级缺血组的心肌灌注不良， 心肌损伤较为严重，与王荣英等[11]研究结果类似。Ⅲ级缺血组的室性早搏、室性心动过速或室颤、窦性停博及Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞等严重心律失常的发生率与Ⅱ级缺血组比较， 具有升高趋势，其原因可能是Ⅲ级缺血的单支病变较多，冠状动脉一旦堵塞，心肌缺乏侧枝循环的保护，致使自主神经功能紊乱，刺激了心脏节前的交感兴奋性，增加了外周阻力，使动脉压降低，进而发生泵衰竭或严重心律失常[12-13]。 另外，本研究对严重心律失常的相关危险因素作了Logistic 回归分析，结果显示入院时心电图ST 抬高程度、 发病至溶栓时间及Ⅲ级缺血是STEMI 患者发生严重心律失常的独立危险因素，其中Ⅲ级缺血的预测意义最大。

综上所述，当STEMI 患者入院行心电图检查呈Ⅲ级缺血时，对其进行溶栓治疗后，该类患者容易出现ST 段回降不良、CK-MB 增高、心肌梗死面积大，且严重心律失常发生率呈升高趋势，患者的心功能及预后差，需要更积极并有针对性的治疗，改善患者预后。

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