黛力新联合雷贝拉唑治疗难治性消化性溃疡合并焦虑、抑郁患者48例效果观察

覃 益

广西科技大学第一附属医院消化内科，广西柳州 545002

难治性消化性溃疡是消化性溃疡中一种特殊类型，目前诊断尚无统一标准，通常是指经正规治疗无效，仍有腹胀、腹痛及体重减轻等症状的消化性溃疡[1]。 消化性溃疡治疗上一般采用抑酸、保护黏膜、抗幽门螺杆菌（Hp）感染、调节胃肠动力治疗，但部分患者疗效差，甚至在治疗或维持治疗期间出现大出血、穿孔及幽门梗阻等严重并发症。 临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；十二指肠球部溃疡愈合后在精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间本病发生率升高。 上述事实提示，心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠球部溃疡的发生有明显影响[2]，而临床上最常见的心理障碍是焦虑、抑郁。 为此本研究对难治性消化性溃疡患者进行了焦虑、抑郁状态评定和疗效观察，探讨常规治疗和联合黛力新治疗难治性消化性溃疡合并焦虑、抑郁状态的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广西科技大学第一附属医院2011 年10 月～2012年9 月门诊及住院诊治的难治性消化性溃疡患者58 例，其中门诊38 例，住院20 例。 患者有长期反复发作上腹痛、腹胀、反酸、嗳气等症状，均行胃镜均提示：胃和（或）十二指肠球部活动期溃疡， 并查取病理检查排除胃溃疡癌变，十二指肠溃疡在8 周末不愈合，胃溃疡在12 周末不愈合，而且仍有上腹痛、腹胀、反酸、嗳气等症状。 所有患者均行血常规、肝肾功能、胸片、心电图、B 超、胃镜取病理及肠镜等，除外溃疡恶变、心肺肝胆疾病及克罗恩病等，长期服用或治疗期间多次服用阿司匹林等非甾体类药患者； 孕产妇、哺乳期妇女除外。治疗方案均经患者知情、愿意配合完成治疗并签署同意书。

所有病例均需戒烟、 戒酒， 避免进食辛辣性食物、浓茶、浓咖啡，停止服用损伤胃黏膜药物。 生活规律，工作上劳逸结合，不宜过饥或过饱。 由经正规心理咨询师培训的医生对上述入选58 例患者，用Hamilton 焦虑量表（HAMA）、Hamilton 抑郁量表（HAMD）评分（24 项版本）[3]筛选出HAMA评分大于14 分同时HAMD 评分大于20 分患者 （符合焦虑、抑郁诊断标准）48 例（82.8%），其中男30 例，女18 例；年龄18～68 岁，平均38.5 岁；病程3～12 年。 随机分为A 组（24 例）和B 组（24 例），两组在症状严重程度、年龄、性别上差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B 组第1 周用四联疗法：雷贝拉唑（商品名：雨田青，珠海润都民彤制药有限公司）10 mg，2 次/d；克拉霉素片0.5 g，2次/d；阿莫西林胶囊1.0 g，2 次/d；胶体果胶铋胶囊150 mg，4 次/d，抗Hp 治疗1 周，然后继续服用雷贝拉唑10.5 mg，2 次/d，早、中餐前各1 次，共为7 周。 A 组在B 组治疗的基础上加用黛力新（通用名：氟哌噻吨美利曲辛，丹麦灵北制药有限公司生产）10.5 mg，2 次/d，早、中餐后各1 次。 第8 周末由同一内镜医师复查内镜观察溃疡愈合情况，取胃黏膜活检标本做快速尿素酶试验及停药4 周后再做14C 呼气试验查Hp，两项均阴性者为Hp 清除。在治疗中复查血常规、肝肾功能、大便常规+潜血；主诊医生嘱患者定期复诊及按时服药，并记录临床症状的改善情况及药物不良反应。

1.3 观察指标及疗效评定标准

观察指标主要包括腹痛程度、胃镜检查疗效、Hp 清除率及HAMA 和HAMD 评分改变情况。 观察并记录治疗中的不良反应。

1.3.1 腹痛的程度[4]0 级：无疼痛。 Ⅰ级：有疼痛，不影响日常工作，亦无需服药。Ⅱ级：有疼痛，部分影响日常工作，并需服药。 Ⅲ级：有疼痛，影响工作，需休息。

1.3.2 胃镜下疗效评定标准[5]①显效： 溃疡面缩小1/2 以上，且由A1期转变为H2期或A2期转为S1期；②有效：溃疡面缩小1/3 以上， 且由A1期转为H1期或A2期转为H2期；③一般：溃疡面有缩小，但小于1/3 原溃疡面，且由A1期转为A2期或A2期转为H1期；④无效：溃疡面无缩小或反而增大，分期无明显改善。 如有两个以上溃疡以无效计。愈合率=（显效+有效）/总例数×100%；总有效率=（显效+有效+一般）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差（s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后腹痛症状改善情况比较

两组治疗前腹痛程度比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）；经治疗8 周后疼痛消失率为95.8%（23/24），Ⅰ级疼痛占4.2%（1/24）；B 组疼痛消失率为41.7%（10/24），Ⅰ级疼痛为33.3%（8/24），Ⅱ级疼痛为16.7%（4/24），Ⅲ级疼痛为8.3%（2/24）。治疗后两组比较差异有统计学意义（P ＜005）。 见表1。

2.2 两组治疗后胃镜检查疗效比较

两组治疗后胃镜下疗效变化情况：A 组显效率为70.8%，愈合率为91.7%，总有效率为100.0%；B 组显效率为50.0%，愈合率为79.2%，总有效率为91.7%；对Hp 阴性率A 组为95.8%，B 组为79.2%。两组比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组治疗前后HAMA 和HAMD 评分变化比较

与治疗前比较，A 组治疗后HAMA 和HAMD 评分均有明显下降，差异有统计学意义（P ＜0.05）；B 组治疗后HAMA和HAMD 评分有所下降，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表1 两组治疗前后腹痛症状改善情况比较[n（%）]

表2 两组治疗后胃镜检查疗效比较[n（%）]

表3 两组治疗前后HAMA 和HAMD 评分变化比较（分，s）

表3 两组治疗前后HAMA 和HAMD 评分变化比较（分，s）

注：与B 组比较，*P ＜005；HAMA：Hamilton 焦虑量表；HAMD：Hamilton 抑制量表

组别 例数HAMA 评分治疗前 治疗后HAMD 评分治疗前 治疗后A 组B 组24 24 18.1±2.4 17.9±2.2 10.2±2.2*15.4±2.4 26.1±4.3 27.0±4.1 7.9±3.9*21.3±3.9

2.4 不良反应

本组48 例患者有2 例发生不良反应，发生率为4.2%，其中便秘1 例，皮疹1 例，各占2.1%，症状均轻微，不用停药。

3 讨论

消化性溃疡是一种全球性多发性疾病，在内镜检查病例中消化性溃疡的检出率高达16%～33%， 随着质子泵抑制剂（PPI）的普遍使用及对抗Hp 治疗的重视，大部分患者经正规治疗后，临床症状消失，胃镜下可见溃疡痊愈；小部分患者症状反复发作， 日常生活和工作者受到严重影响，如并发大出血及穿孔者甚至有生命危险。 难治性消化性溃疡的原因可能与Hp 持续感染；胃酸分泌过多，持续高胃酸状态；焦虑、紧张等精神因素等因素相关。 入选本研究的难治性消化性溃疡患者48 例中，Hp 阳性为39 例 （81.2%），据中华医学会消化病学分会Hp 学组江西庐山共识， 认为消化性溃疡合并Hp 感染必须进行根除治疗[6]，考虑到入选患者检测前均有服用PPI 等药物， 导致Hp 检测为假阴性可能，为提高Hp 根除率，防止溃疡反复发作，避免继发耐药，予选用含铋剂四联疗法进行再次抗Hp 治疗，在B 组患者中取得一定疗效（疼痛消失人数为41.7%；胃镜下总有效率为91.7%；Hp 阴性率为79.2%），但明显低于A 组的疗效（疼痛消失人数为95.8%；胃镜下总有效率为100.0%；Hp阴性率为95.8%），且A 组中患者HAMA 和HAMD 评分仍提示患者焦虑、抑郁状态得到明显改善。

在未发现Hp 感染致溃疡发生之前，一直有“无酸无溃疡”之说，抑制胃酸分泌在消化性溃疡的治疗中有着重要地位，当胃液pH 上升到3.5～4.0 时，胃液内的胃蛋白酶活性随之降低，胃液就失去了消化作用[7]，因此要治疗溃疡，首先要抑制胃酸分泌。雷贝拉唑是一种新型的PPI，由于其涉及更多半胱氨酸残基，结合靶点多，故其作用快而持久。有动物实验研究发现， 雷贝拉唑5 min 内能抑制质子泵，奥美拉唑和兰索拉唑需要30 min， 而泮托拉唑50 min 内仅抑制50%[8]， 可见， 雷贝拉唑在4 种PPI 中起效时间最快。 同时，雷贝拉唑能剂量依赖性持续地抑制基础胃酸和餐后胃酸分泌[9]，20 mg 雷贝拉唑24 h 可使胃pH 值达到的中位数为3.4， 更有利于溃疡愈合。 随着生物医学模式向“生物-心理-社会”医学模式转变，目前认为精神心理因素引起的中枢神经系统紊乱，会导致消化性溃疡的发生并影响其愈合，焦虑、抑郁可直接使胃酸分泌增加，胰腺外分泌功能下降，同时使胃排空能力下降，使胃、十二指肠运动发生改变，消化性溃疡患病率升高，合理应用抗焦虑、抑郁药物，如黛力新，已成为消化内科治疗的一个重要组成部分[10-13]。黛力新是三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复合制剂，小剂量的三氟噻吨作用于突触前膜，促进多巴胺合成、释放，使突触间隙的多巴胺增加，从而发挥抗焦虑和抗抑郁作用。 四甲蒽丙胺能提高突触间隙单胺类递质含量，两种成分合剂能协同发挥抗焦虑和抗抑郁作用，而拮抗相互的副作用，减少锥体外系症状和抗胆碱能副作用的发生。 黛力新降低了内脏的高敏性，缓解了患者引起消化性溃疡的抑郁、焦虑等不良情绪，从而抑制胃酸分泌，促进胰液分泌，提高胃排空能力，增加胃十二指肠蠕动，促进溃疡愈合；同时又能有效地改善精神感知异常，增强战胜疾病的信心。

综上所述， 对于难治性消化性溃疡患者应进行焦虑、抑郁等心理障碍的评估，如合并有焦虑、抑郁状态患者，在常规治疗的同时，加用黛力新抗焦虑、抑郁治疗，以降低内脏的高敏性，有效改善腹痛症状及焦虑、抑郁状态，促进溃疡愈合，提高临床疗效，明显改善患者的生活质量，值得在临床中进一步推广。

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