进展期胃癌D2与D3术式的近、远期疗效比较

赖家骏 张 涛 翁伟明 李定云 凌亚非 胡志伟

广东省韶关市粤北人民医院胃肠外科，广东韶关 512025

随着胃癌的发病率不断升高，对其治疗的研究越来越多，而作为胃癌中所占比例极高的进展期胃癌，其治疗方式较多， 其中，D2 术式是临床较受肯定的一种治疗方法，但是近些年来出现较多关于D3 术式应用于胃癌患者且效果较佳的研究报道，但仍存在一些争议[1]，因此，对其进行研究的价值较高。 本研究就进展期胃癌D2 与D3 术式的近、远期疗效进行比较分析，现将研究结果总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006 年1 月～2007 年12 月于广东省韶关市粤北人民医院进行治疗的104 例患者为研究对象，将其根据手术方式的不同分为A 组（D2 术式）52 例和B 组（D3 术式）52 例。 A 组52 例患者中，男31 例，女21 例；年龄36～78岁，平均（55.7±5.8）岁；病灶直径＞5 cm 者17 例，≤5 cm 者35 例；TNM 分期：Ⅱb 期33 例，Ⅲ期19 例；低分化癌34 例，中、高分化癌18 例。B 组52 例患者中，男32 例，女20 例；年龄37～78 岁，平均（55.8±5.7）岁；病灶直径＞5 cm 者18 例，≤5 cm者34 例；TNM 分 期：Ⅱb 期32 例，Ⅲ期20 例；低 分 化 癌33例，中、高分化癌19 例。两组患者性别、年龄、病灶直径、分期及分化类型构成差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。另外，本研究中所有患者均知情且签署知情同意书。

1.2 方法

A 组患者采用常规的D2 术式进行治疗， 对患者进行麻醉及开腹后，对病灶进行探查及清除，并彻底廓清胃周第1、2 站淋巴结。 B 组给予D3 术式治疗，对患者进行麻醉及开腹后，对病灶进行探查及清除，并将淋巴结清扫范围扩大至第3 站。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者术中出血量、手术时间、胃肠道功能恢复时间、手术前后的生活质量指数（QOL）评分及术后1、2、3、5 年生存率、复发率。 QOL 评分包括4 个方面即生理、心理、环境及社会功能，每个方面的评分范围均为0～100 分，分数与患者状态的良好程度成正比[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；生存率的比较采用Log-rank 检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间及胃肠道功能恢复时间比较

B 组患者术中出血量大于A 组， 手术时间长于A 组，差异有统计学意义（P < 0.05），而两组胃肠道功能恢复时间差异无统计学意义（P > 0.05）。 见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间及胃肠道功能恢复时间比较（s）

表1 两组患者术中出血量、手术时间及胃肠道功能恢复时间比较（s）

注：与A 组比较，*P ＜0.05

组别 术中出血量（mL）手术时间（min）胃肠道功能恢复时间（d）排气时间 排便时间 肠内营养恢复A 组（n=52）B 组（n=52）140.75±31.79 206.45±50.33*162.15±20.33 235.39±26.86*3.59±0.39 3.72±0.45 4.77±0.63 4.86±0.69 4.23±0.48 4.37±0.51

2.2 两组患者手术前后的QOL 评分比较

术前及术后2 周两组患者QOL 量表4 个方面评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而术后1 周B 组QOL量表4 个方面评分低于A 组，术后6 周B 组QOL 量表4个方面评分均高于A 组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组患者手术前后的QOL 评分比较（分，s）

表2 两组患者手术前后的QOL 评分比较（分，s）

注：与A 组同期比较，*P ＜0.05

组别 生理 心理 环境 社会功能A 组（n=52）术前术后1 周术后2 周术后6 周B 组（n=52）术前术后1 周术后2 周术后6 周36.4±5.7 34.8±4.8 50.3±5.9 57.8±6.9 33.2±3.9 37.8±4.5 46.3±5.0 57.6±5.9 34.4±3.2 30.8±4.1 43.5±5.3 52.8±5.9 37.2±5.4 34.6±4.1 48.2±6.0 60.7±6.8 36.5±5.6 27.2±4.4*50.4±5.8 67.5±7.8*33.1±4.0 30.1±3.6*46.2±5.2 66.8±6.9*34.6±3.0 24.3±3.6*43.7±5.2 61.4±6.8*37.3±5.2 26.8±4.8*48.4±5.9 69.3±7.2*

2.3 两组患者术后生存率及复发率比较

B 组术后1、2、3、5 年生存率高于A 组，复发率低于A组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 见表3。

表3 两组患者术后生存率及复发率比较[n（%）]

3 讨论

进展期胃癌是指癌变病灶侵入到胃壁肌层、 浆膜层的胃癌，为中晚期胃癌患者，其治疗较早期患者难。 对于该类患者治疗的研究相对较多， 而对于采用根治性手术治疗的患者, 其术式的选择不仅要考虑到对患者的近期疗效[3]，而远期疗效更应给予重视。 临床中对于进展期胃癌患者一般采用D2 术式进行治疗， 但近些年来有较多调查研究显示， 进展期胃癌患者胃周第2 站以上及腹主动脉旁淋巴结转移阳性率呈现升高趋势， 故采用D2 术式不能取得满意疗效，其临床治疗效果，尤其是远期的疗效较差。因此，临床多研究认为应进一步扩大淋巴结清扫的范围，故主张采用D3 术式进行治疗，但是也存在一定争议[4-5]。 有研究认为，D3 术式的手术性创伤较大，同时疗效尤其是远期生存率并未较D2 术式升高， 且此类患者的机体综合状态多较差， 故不主张采用D3 术式进行治疗[6]。

本文就进展期胃癌D2 与D3 术式的近、远期疗效进行比较， 以进一步了解两种术式的疗效。 研究结果显示，D3术式在对患者的近期影响中差于D2 术式， 主要表现为术中出血量较大且手术时间较长，另外两者胃肠道功能恢复时间差异也无统计学意义（P > 0.05），故认为D3 术式手术性创伤较大的情况确实存在。 且患者术后1 周的QOL 评分相对D2 术式差，进一步说明其手术性创伤大。但是术后2 周D3 术式QOL 评分即与D2 术式之间差异无统计学意义（P > 0.05），且术后6 周D3 术式QOL 评分明显优于D2术式，说明随着术后时间的延长其对患者的良好影响凸显出来。 另外，D3 术式术后1、2、3、5 年生存率、复发率也明显优于D2 术式，说明其远期疗效较佳，而这些可能与术后手术性创伤恢复后该术式对机体病变的治疗效果得以体现有关。同时D3 术式淋巴结清扫范围更大，对于疗效产生了更为明显的作用， 故笔者主张对于符合手术指征的患者采用D3 术式进行治疗[7-8]，而其近期对于机体手术性创伤较大的情况则可以通过术前改善患者的机体整体状态及改进手术细节来达到改善的目的。

[1] 王瑞海.选择性D2^＋-D3 胃癌根治术治疗进展期胃癌的临床研究[J].中国基层医药，2009，16（11）：1966-1967.

[2] 朱燕.生命质量（QOL）测量与评价[J].北京：人民军医出版社，2010：42.

[3] 杜进龙，齐建华，曹玉平.进展期胃癌的个体化术式选择[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（13）：55.

[4] 李子禹，季加孚.进展期胃癌淋巴结清除范围的研究进展[J].中华普通外科杂志，2007，22（7）：560.

[5] 郭庆民.进展期胃癌淋巴结清扫范围对预后的影响[J].中国现代医生，2011，49（24）：70-71.

[6] 刘江文，仝德峰，牛建华，等.纳米炭混悬液对进展期胃癌前哨淋巴结示踪定位及指导淋巴结清扫范围的临床研究[J].中国肿瘤临床，2011，38（10）：576-578.

[7] Nakashima S，Hatanaka N，Yoshikawa Y，et al. Long-term survival of a case of advanced cancer of the esophagogastric junction with complete response to low-dose 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy[J].Gan To Kagaku Ryoho，2012，39（10）：1559-1561.

[8] 董天庚，牛伟新.进展期胃癌淋巴结清扫范围的研究进展[J].国际外科学杂志，2009，26（5）：341-344.